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例题

女，48岁，G2P1，渐进性痛经6年，经量增多3年。查体：子宫如妊娠12周大小，质硬，活动受限，药物治疗后症状无缓解。最佳手术治疗方案是：（单选）

A、子宫切除术+双附件切除术

B、双附件切除术

C、子宫切除术

D、改良广泛性子宫切除术

E、广泛性子宫切除术

：C

子宫内膜异位症与子宫腺肌病

一、子宫内膜异位症

1.定义

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症。异位内膜可侵犯全身任何部位，如脐、膀胱、肾、输尿管、肺、胸膜、乳腺等，但以卵巢和宫骶韧带最常见。

2.病因

尚未阐明，异位种植学说、体腔上皮化学说、诱导学说、遗传因素、免疫与炎症因素。

3.病理

异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维结缔组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。

4.临床表现

：下腹痛和痛经、不孕、性交不适、月经异常、其他特殊症状（有异位内膜种植生长部位出现周期性疼痛、出血和肿块）；

：双合诊时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。

5.辅助检查

：B超是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法。盆腔CT及MRI对盆腔内异症有诊断价值，但价格昂贵。

：用于监测异位内膜病变活动情况。

：是确诊盆腔内异症的标准方法。

6.治疗

：缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。

：仅适用于轻度内异症患者，定期随访、对症处理；

：适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者。药物包括口服避孕药、孕激素、孕激素受体拮抗剂、孕三烯酮、达纳唑、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）;

：适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者，较大的卵巢内膜异位囊肿者。手术方式有：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术；

：手术治疗前给予3~6个月的药物治疗，使异位病灶缩小再行手术。

二、子宫腺肌病

1.定义：

当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时，称子宫腺肌病。

2.病因：

目前认为是内异症由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎与腺肌症发病密切相关。

3.病理：

子宫呈均匀性增大，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小；镜检特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体及间质。

4.临床表现：

经量过多，经期延长和逐渐加重的进行性痛经。妇科检查子呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛更甚。

5.治疗

：对于症状轻、有生育要求及近绝经期患者可试用达那唑、孕三烯酮、GnRH-a治疗；

：对症状严重、无生育要求或药物治疗无效者，应行全子宫切除术。是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变及患者年龄。

解析

患者有渐进性痛经且经量增多的症状，查体示子宫增大且质硬，考虑诊断为子宫腺肌病；患者目前药物治疗无缓解，考虑行手术治疗，手术方式为全子宫切除术。是否保留卵巢，取决于卵巢有无病变及患者年龄。

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