分享人：张玲
单位：医院
病例介绍雷某，女，27岁
初诊时间：年11月
以“月经不规律伴痛经3年，发现盆腔包块3月余”主诉入院。
现病史：患者平素月经规律，初潮13岁，经期4-5天，周期28-30天，量中等，偶有血块，无痛经，3年前始月经不规律，经期4-5天，周期28-90天，量较前减少，痛经（+），偶有血块，未在意，3月余前单位体检发现盆腔包块，1月前因停经58天来我院门诊就诊，给予黄体酮撤退性治疗1周期，复查超声包块逐渐增大，遂来院要求手术治疗。
月经史：初潮13岁，经期4-5天，周期28-30天，量中等，偶有血块，无痛经，3年前始月经不规律，经期4-5天，周期28-90天，量较前减少，痛经（+），偶有血块，-10-14因停经60天给予黄体酮撤退治疗，末次月经-10-31（黄体酮），前次月经-08-15。
既往史：未婚，否认性生活史；家族史无特殊。
体格检查：基本生命体征平稳，心肺腹查体未见异常。妇科检查：外阴：未见异常，阴毛呈女性型分布；肛诊：子宫后位，常大，质中，活动可，无压痛；附件：左侧附件区可触及以大小6*4cm囊性包块，活动度可，边界清楚，无压痛，右侧附件区未及异常。
辅助检查：妇科B超（-10-12，本院）子宫大小41*40*38mm，后位，形态规则，肌层回声均匀，宫腔线居中，内膜厚8mm，回声不均，左附件区可见56*52*40mm肿块，壁光滑，内为无回声区及带状分隔。
妇科B超（-11-07，本院）子宫大小52*42*38mm，后位，形态规则，肌层回声均匀，宫腔线居中，内膜厚4mm，回声欠均匀，左附件区可见67*31*43mm肿块，壁光滑，内为无回声区及带状分隔。
腹部超声/胸部X线片（-）
女性激素（-10-14，本院）（LMP-08-15）
FSH5.98mIU/ml；LH12.93mIU/ml；
E.3pg/ml；P0.4ng/ml；
PRL7.10ng/ml；T43.62ng/dl；
肿瘤标记物（-11-07）阴性。
肝肾功/甲功/HCG/血常规/血凝全套等（-）
子宫常大，后壁及骶主韧带处可见数个深褐色及淡黄色水滴样改变，最大约0.5*0.5cm，可见薄膜状物与周围粘连，后壁下方有较厚膜状粘连将子宫直肠凹陷封闭；左卵巢与子宫左侧壁粘连紧密，增大约6*6*5cm，多囊状，表面光滑，其内为深咖啡色液体；左侧输卵管及右侧附件未见异常。
病理检查回报：左侧卵巢子宫内膜样囊肿。
ASRM分期：II期（9分）
诊断：
1.子宫内膜异位症（卵巢型、腹膜型）
ASRM分期：II期（9分）
2.异常子宫出血（AUB-O）
治疗过程腹腔镜手术探查明确诊断：
术后3月内：GnRH-a+反向添加方案
曲普瑞林3.75mg+戊酸雌二醇1mg
术后3月后：地屈孕酮10mgTid，月经第5天开始全周期方案。
目前术后6月，复查经期腹痛消失，妇科超声：子宫附件未见异常。
诊疗心得
知识点1子宫内膜异位症定义
子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形态多样、极具侵袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。
子宫内膜异位症的诊断
子宫内膜异位症最典型的临床症状是盆腔疼痛，且痛经常是继发性，进行性加重。其次是月经异常，以及盆腔结节和包块。40%～50%的内异症患者合并不孕。很多患者首诊原因经常是不孕症。子宫内膜异位症的诊断主要依靠临床症状和体征、影像学检查、腹腔镜检查以及血清CA水平检测来判断。如可疑膀胱内异症或肠道内异症，术前应行膀胱镜或肠镜检查并行活检。
分析1该患者27岁，未婚，继发性痛经3年，妇科检查可扪及盆腔包块，妇科超声提示左附件区肿块，并逐步增大。手术探查见子宫后壁及骶主韧带处可见数个深褐色及淡黄色水滴样改变，以及盆腔粘连，子宫直肠凹陷封闭；左卵巢与子宫左侧壁粘连紧密，增大约6*6*5cm，多囊状，表面光滑，其内为深咖啡色液体；左侧输卵管及右侧附件未见异常。术后病理检查回报：左侧卵巢子宫内膜样囊肿。患者子宫内膜异位症（卵巢型、腹膜型）诊断成立，ASRM分期：II期。
知识点2异常子宫出血定义
异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）是指不符合正常月经周期“四要素”（即月经的频率、规律性、经期长度和出血量）的正常参数范围、并源自子宫腔的出血。其中排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）最为常见，约占AUB的50%。排卵障碍主要包括无排卵、稀发排卵和黄体功能不足。
分析2该患者月经不规律3年，停经60天时查女性激素提示：
FSH:5.98mIU/ml；LH:12.93mIU/ml；E2:.3pg/ml；P:0.4ng/ml；PRL:7.10ng/ml；T:43.62ng/dl；是卵泡期的表现。结合妇科B超以及其他检查，并孕激素治疗有效，可以判断为AUB-O。
知识点3子宫内膜异位症治疗
子宫内膜异位症治疗目的：减灭和消除病灶，减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗方式可分为手术治疗和非手术治疗，非手术治疗包括药物治疗、介入治疗、中药治疗及辅助治疗（如辅助生殖技术治疗）等。其中常用的主要是药物及手术治疗。当发现有附件区囊肿直径≧4cm，合并不孕，以及痛经药物治疗无效可选择手术治疗，手术以腹腔镜为首选。手术过程中充分暴露手术视野。如有盆腔粘连，应首先分离盆腔粘连，以恢复解剖。腹膜型内异症尽量切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的。术后通常需药物辅助治疗，预防复发，保护生育能力。可选择的药物主要分为非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）五大类。其中有些药物因为副作用可以联合其他药物共同治疗。
子宫内膜异位症药物治疗对比
子宫内膜异位症联合治疗方案
知识点4育龄期AUB-O治疗
AUB-O的治疗主要分为两个阶段：止血阶段和调整月经阶段。对于生育期妇女，要预防子宫内膜增生和AUB复发，保护生育功能。
常用的激素治疗方法选择：
1.止血阶段：药物推荐短效COC治疗、孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素内膜萎缩法。
2.调整周期阶段：（1）有生育要求者：希望尽快妊娠者可予促排卵，推荐选择不影响妊娠的天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法。证据显示，地屈孕酮30mg/d不抑制排卵。（2）无生育要求者：①短期内无生育要求者，推荐短效COC，既可以避孕、又可调整月经周期，并有多种非避孕益处，如治疗痤疮、多毛、减少月经量、缓解痛经等。②长期（超过1年）无生育要求者，推荐选择LNG-IUS；也可长期使用短效COC，可减少子宫内膜癌、卵巢恶性肿瘤等多种恶性肿瘤的发生率，并可避免反复发作的AUB-O。生育期使用短效COC推荐长期连续使用，不建议间歇使用。
分析3该患者27岁，为未婚无性生活女性，目前主要问题是月经不规律，卵巢囊肿，经期疼痛。盆腔包块超过4cm，并进行性增大，有手术指征。对于其长期管理的目标主要是控制疼痛、调整周期、保护生育、延缓进展、预防复发。患者腹腔镜手术探查以及术后病检支持了内异症的诊断；术后3月内：GnRH-a+反向添加方案（达菲林3.75mg+补佳乐1mg）；术后3月后：地屈孕酮10mgtid，月经第5天开始服用20天的方案。之所以在众多药物中选择了地屈孕酮，考虑患者27岁，处于育龄期，地屈孕酮可以缓解疼痛，同时规律月经，减少经期出血量和出血时间；对骨密度无不良影响；治疗期间不干扰排卵，不会延长受孕时间，并且安全性好，血栓风险也小。目前术后6月，月经规律，经期腹痛消失，复查妇科超声：子宫附件未见异常。
总结子宫内膜异位症与异常子宫出血均为复杂性妇科疾病，两种疾病均难治疗、易复发，通常与不孕症相关。在育龄期，治疗方案方向性相近，以缓解症状、调整月经、保护生育能力、延缓疾病发展、促进生育为主。需要根据患者具体情况，以及疾病诉求、经济能力、生育要求等多方面因素综合考虑，制定长期个体化治疗方案，预防疾病复发，解决生育问题，长期随访观察。
参考文献
1.中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组.子宫内膜异位症的诊治指南[J].中华妇产科杂志,,50(3):-.
2.中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组.异常子宫出血诊断与治疗指南[J].中华妇产科杂志,,49(11):-
3.中华医学会妇产科分会内分泌学组.排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南[J].中华妇产科杂志..Vol.53，No.12
4.MunroMG,CritchleyHO,FraserIS,etal.TheFIGOclassificationofcausesofabnormaluterinebleedinginthereproductiveyears[J].FertilSteril,,95(7):-
5.SauvanM,Chabbert-BuffetN,CanisM,etal.Medicaltreatmentforthemanagementofpainfulendometriosiswithoutinfertility:CNGOF-HASEndometriosisGuidelines[J].GynecolObstetFertilSenol,,46(3):-
6.陈璐,王燕,冯同富等.门诊宫腔镜对例异常子宫出血患者PALM-COEIN病因分类的应用[J].现代妇产科进展,,25(9):-
7.TariverdianN,etal.Neuroendocrinecircuitryandendometriosis:progesteronederivativedampenscorticotropin-releasinghormone-inducedinflammationbyperitonealcellsinvitro[J].JournalofMolecularMedicine,,88(3)_-
8.LiangB，etal.Efficacy,safetyandrecurrenceofnewprogestinsandselectiveprogesteronereceptormodulatorforthetreatmentofendometriosis:a
