白癜风能治疗好么 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_7749244.html

左室血栓是急性心肌梗死（AMI）后一种相对常见的并发症，可导致系统性血栓栓塞。AMI后左室血栓患者可能需要长期抗凝治疗，但目前尚不明确这部分患者的最佳抗栓方案，而且随着新型口服抗凝药的出现，治疗选择变得更加复杂。有鉴于此，近日，美国约翰·医院JohnMcEvoy教授团队在JAMACardiology杂志上发表了一篇综述文章，系统阐述了AMI后左室血栓的流行病学、诊断、预防与治疗的最新进展，并提出了一套诊断与治疗左室血栓的实用方法。

流行病学数据显示，采用最佳成像方法检测，左室血栓在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中的发病率达15%，在前壁心梗患者中则高达25%。

经胸超声心动图（TTE）是筛查左室血栓的常规方法，对那些心尖部左室血栓高危人群，如大面积心梗、前壁心梗患者，或延迟再灌注人群，应在入院后24小时之内行TTE检查。由于TTE发现左室血栓的敏感性低，如果心尖部难以直观显示，存在前壁或心尖部室壁运动异常，或计算得出心尖部室壁运动评分高（无对比剂TTE中≥5分），则应考虑行对比剂TTE或心脏磁共振成像。

迄今为止，尚没有随机临床试验评估过抗凝药预防或治疗AMI后左室血栓的有效性和安全性，临床医生需要根据现有的流行病学和有关试验数据来指导治疗。

年ACC/AHASTEMI指南建议，为预防左室血栓形成，对于心尖部运动不良或反向运动的STEMI患者，可以考虑口服抗凝治疗。同样，年AHA/ASA卒中预防指南建议，对于急性前壁STEMI、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作患者，如果有心尖部运动不良或反向运动，可以考虑抗凝治疗3个月。

尽管观察性数据提示，三联治疗方案或不能预防左室血栓形成。但是，另一方面，一旦发现左室血栓，对确诊的患者应立即开始口服抗凝治疗，抗凝治疗是预防系统性血栓栓塞的关键。

年ACC/AHASTEMI指南建议，对于合并无症状左室血栓的STEMI患者，在双联抗血小板治疗基础上加用口服抗凝药治疗3个月是合理的，确定的目标国际标准化比值（INR）较低（2.0~2.5）。年AHA/ASA卒中预防指南推荐的治疗时长相似，只是目标INR较高（2.5）。

年ESCSTEMI指南建议，一旦确诊左室血栓，应在多次超声心动图检查的指导下，考虑出血风险以及同时行抗血小板治疗的必要性，考虑口服抗凝治疗6个月。

从欧美指南的推荐来看，目前，这些患者口服抗凝治疗的最佳时长尚不确定，要决定口服抗凝治疗是否继续，应遵循个体化的原则。

年AHA/ASA卒中预防指南提出了一条新建议，对于心梗后左室血栓、前壁或心尖部室壁运动异常，同时左室射血分数40%的患者，如果因为非出血性不良事件而不能耐受维生素K拮抗剂，可以考虑采用低分子量肝素、达比加群、利伐沙班或阿哌沙班治疗。

另外，随机试验证实，与AMI后不那么强的抗栓方案相比，三联抗栓治疗可升高出血风险。在临床实践中，除了选择不那么强的抗栓方案外，同时也应该考虑采用其他减少或避免出血的方法。例如，对于接受联合抗栓方案的所有患者，合用质子泵抑制剂治疗是合理的。

综上所述，AMI后左室血栓的最佳筛查方法、影像检查随访的频率、血栓预防的人群选择及治疗策略，目前尚不确定。由于缺乏明确的随机试验数据，同时左室血栓的临床表现变化很大，左室血栓也有相应的并发症，故建议采取个体化的方案进行预防治疗。

最后，基于现有证据和临床经验，综述作者总结了一套实用的诊断治疗AMI后左室血栓的流程，如下图所示。

图1.左室血栓诊断与治疗的实用流程图。

参考文献

CianP.McCarthy,MuthiahVaduganathan,KillianJ.McCarthy,etal.LeftVentricularThrombusAfterAcuteMyocardialInfarction:Screening,Prevention,andTreatment.JAMACardiol;May9.

↓↓↓点击"阅读原文"