3月24日星期六德国盐业博物馆
上午10点盐业博物馆开馆，门票是7欧元，购票时赠送了一小小袋的盐做为纪念，语音导览是免费的，博物馆里有各种盐，一进门就看见一大块巨大的盐块，展馆内有各种晶莹剔透的盐结晶体，有一个桌面上有世界各地的产盐地介绍的触摸屏，可以选择英文版本，广播中播放着各种语言盐的叫法，中文叫做“盐、盐巴”，德文叫做“Salz”，往里面走可以看到巨大的传送盐的机器以及工人制盐的作坊，各种不同材质的承装盐的器皿，还可以看到一些短片，都是德文版本，博物馆里还有一些书籍以及图片。参观的人非常少，对德国盐业的历史也没有多少耳闻，展馆也很小，很快就参观完了，在博物馆出来的门口有各种盐的纪念品、书籍、明信片等，虽然觉得门票有点不值，但来一回吕纳堡还是应该看一看这个盐业博物馆的。走出博物馆，我们决定去市政厅门前的集市逛一逛，每个周六上午在市政厅前面的广场会摆出很多摊位，各种水果蔬菜非常新鲜，价格公道，还有一些卖快餐的摊位可以吃到好吃的香肠、烤鱼、面包等，可能是因为复活节快到了的缘故，早市上很多卖花和棕榈树枝的，人们会在自家院子里把彩蛋挂在树枝上来迎接复活节。我们买了几斤苹果，便宜的有1.4欧元一公斤，比国内还要便宜，尝一尝真的特别甜。走在吕纳堡市中心（AmSande）石块铺成的街道上，两旁的商店林立，各种服装品牌都可以找到，书店、银行、珠宝手表店、酒馆、咖啡馆，虽然这里只是一个小镇，但麻雀虽小五脏俱全，几乎什么都可以找到。街头艺人弹唱着好听的德语歌，也有乞丐坐在街角拉着手风琴，很多人三三两两坐在咖啡馆的门前悠闲的聊着天，有成批的游客在导游的介绍下来吕纳堡游览，天气渐渐暖了，真的越来越喜欢这个小镇。
（盐业博物馆内巨大的盐块）
（市政厅门前的集市）
（街头艺人）
3月25日星期日夏令时
今天全德国在凌晨2点，时间要调整为3点，也就是说这一天是夏令时的开始，到10月份再调整回来。从下周一开始我们要比平时早起一个小时，与国内的时差也从7个小时变成了6个小时，对于这一点德国人其实也有很多吐槽，但政府不会轻易改变一项已经实施的政策，这个规定始于第一次世界大战期间，包括英国和法国在内的其他欧洲国家，最初是为了节约电力和煤炭，一直延续至今。
3月26日星期一经腹腹腔镜肾部分切除术
Jachertz教授主刀经腹腹腔镜肾部分切除术、肾囊肿去顶术，右肾下极肿瘤约2厘米，位置较为表浅，肾外侧及上极大囊肿，直径7厘米左右。病人取左侧斜卧位75°，脐旁1.5厘米切口，气腹针充气建立气腹，腹腔镜戳卡直接穿刺，第二、第三戳卡与腹腔镜戳卡呈三角形，术中分离需要于腋中线位置和剑突下分别加了戳卡。手术的不同点总结如下：1.术前留置术侧单J管，切除肾肿瘤后注入美兰确定是否漏尿，其实这么表浅的肿瘤可以省略此步骤，但是他们会严格按照操作规范来做。2.术中暴露了肾动静脉，但没有阻断，教授在一般情况下不会阻断肾动脉。3.使用超声刀切除肿瘤，国内多使用冷剪刀，使用超声刀对于肿瘤包膜的暴露和完整性有一点影响，并且速度较剪刀慢，在切除肿瘤过程中遇到较大出血使用连发钛夹止血。4.使用了大功率双极电喷止血，国内吴斌主任“零缺血、免缝合”使用电喷后不缝合，甚至不暴露肾动脉，直接处理肿瘤。但该例虽然使用电喷已经基本止血彻底，教授仍然使用缝线+Hemo-Lock缝合止血，并且缝合后使用了生物胶，国内教授一般采用V-Loc线缝合两层，比较表浅的肿瘤缝合一层即可。5.术中使用剑突下戳卡抬起肝脏，不需要助手，而是使用锁扣钳夹在膈肌脚抬起肝脏。
第二台手术由Olianas教授完成一例开放右肾根治性切除术，肿瘤位于肾下极，大小约10厘米，与结肠黏连，取右12肋下切口长约20厘米，切开皮肤、皮下，电刀止血，使用针状电极电刀切开肌肉，打开肾周筋膜及腹膜，分离结肠黏连，游离肾脏，暴露肾静脉、肾动脉，分别结扎切断，分离其他与肾脏相连的组织，未切除肾上腺，取出标本，止血，冲洗创腔，留置引流，8字缝合全层肌肉没有分层缝合，皮下组织结节缝合，订皮器关闭切口。
在另外一间手术室，Dr.Selbel正在完成一例膀胱全切+回肠膀胱术，手术计划是8:00——15:30。我们参观其他手术错过了这一台手术。
3月27日星期二经腹腹腔镜前列腺癌根治术
第一台手术由Olianas教授主刀，行经腹腹腔镜前列腺癌根治术。头低脚高平卧位，共使用了5个戳卡，腹腔镜戳卡位于脐下，第二、第三戳卡为术者主要操作戳卡，第四戳卡与第二戳卡平齐，为助手协助或使用吸引器，第五戳卡位于脐上患者右侧，术者和助手均在患者左侧。第一步：清扫双侧髂血管淋巴结，首先确定输尿管与髂血管交叉，打开侧腹膜，暴露髂外动静脉，清扫淋巴结至血管“骨骼化”，深面暴露闭孔神经，处理右侧看到了闭锁的脐动脉和髂内静脉，确保神经、血管、输尿管无损伤，少量渗血使用双极电凝止血和止血纱布填塞。同法处理左侧髂血管淋巴结。第二步：导尿管注入生理盐水充盈膀胱，延膀胱顶部打开前腹膜（使用的是零度腹腔镜，未确定脐正中襞解剖标志），进入腹膜外间隙，超声刀分离进入耻骨后，暴露盆筋膜并打开，分离至阴茎背深静脉丛（DVC）。第三步:超声刀打开膀胱颈，取四点活检病理，拉出导尿管，腹壁穿入直针带线牵拉导尿管提起前列腺，处理前列腺两侧韧带，Hemo-lock夹止血，暴露输精管、精囊，超声刀切断输精管，提起输精管壶腹，暴露狄氏间隙，狄氏筋膜虽然暴露不明显，但可以确保直肠安全。直接剪开阴茎背深静脉丛，我说中国很多医生在切开DVC之前会先缝合一针减少出血，教授说他了解，但是这样直接剪开未必出血很多，没有证据表明哪种方法更好，而且提前缝合也是盲目的，剪开以后看到哪里出血就缝合哪里不是更好吗？这可能就是理念的不同吧，确实剪开以后出血并不多，教授用倒刺线缝合了几针就止住出血了。暴露尿道后剪开，尿道取两点送活检病理，拔出导尿管至尿道内，切除前列腺。第四步：使用两根倒刺线，一根绿色，一根灰色，吻合膀胱颈部和尿道，从两侧依次吻合后壁，侧壁，前壁，最后关闭膀胱颈部创口，更好导尿管，注入盐水测漏，吻合膀胱颈时器械护士使用导尿管推进拉出确定吻合位置是否恰当。第五步：留置引流，使用V-Loc线关闭前腹膜，术毕。看教授做似乎不难，其实其中清扫淋巴结和缝合都是非常有技术难度的，Olianas教授的手术技术非常稳健，由衷的令人敬佩，教授非常愿意讲解手术的步骤，也很幽默风趣，两个小时基本完成了手术，虽然不如国内大咖的神速，但Olianas教授做手术就像把一个有个细节步骤的手术一个一个的分解开按照一定的节奏逐个完成，最终完成了一个精雕细琢的作品，很具有观赏性。
第二例手术是由Olianas教授完成的一例尿道成形术，狭窄段较短，所以没有使用游离颊粘膜移植，直接切除狭窄段再吻合，医院泌尿外科进行的尿道成形术大概有80-例，教授在这方面经验丰富，术中也讲解了一些手术的注意事项，并提到年就有学者报道了这类手术，你医院应该开展一些此类手术，医院大多数尿道狭窄病例均采用尿道扩张术，或者冷刀切口、钬激光切开等，很少开放手术治疗尿道狭窄，这一点值得深入思考和研究。
3月28日星期三输尿管镜钬激光碎石术
中心手术室的手术因故取消，决定在腔内手术室参观，每天腔内手术室要安排至少7-8台手术，包括输尿管镜手术、经皮肾镜手术、逆行造影、内镜检查等，另外经尿道手术室还要安排5-6台电切手术或穿刺活检等，今天有两台输尿管镜钬激光碎石术，手术由Dr.Jens完成，两例结石都很小，0.6厘米左右，一例位于肾中盏，一例位于输尿管上段，均使用输尿管硬镜，术中使用套石篮套住结石，然后使用钬激光碎石。总结如下：1.钬激光是库克公司生产的机器，光纤和套石篮均一次性使用感觉很奢侈，但问了一下这些耗材在德国并不是很贵，而且医保可以报销，相比之下国内套石篮要4、5千元人民币，并且医保不予支付。2.术中使用X线随时定位输尿管镜，导丝位置，必要时可注入造影剂行逆行造影，极大的增加了手术的成功率和术者的信心。3.国内这么小的结石一般是不会选择做手术的，医疗费用是一方面原因。另外觉得体外冲击波碎石或许是更加经济和微创的治疗方法。4.这里手术几乎没有局麻和硬膜外麻醉，即便是很小的膀胱镜检查有时也会选择全麻，一般气管插管或使用喉罩，输尿管镜手术配备两个麻醉师，两个护士，一个医生，器械护士与术者配合非常默契。5.住院医师没有机会手术操作，只能和我们一样参观，他们要经过严格的培训之后达到一定级别才能在授权范围内进行手术操作，培养周期一般是五年。
3月29日星期四女性膀胱癌根治术
昨夜，吕纳堡下了一场较大的雪，早上已经开始融化，有清雪车在路上跑，街道很是泥泞，屋顶和树梢的雪没有化，在复活节来临前夕给这个美丽的小镇带来一抹迷人的色彩，作为一个外乡人，一个月几乎没怎么看到太阳是有点压抑的，不过因为生活无忧无虑，医院的日子充实而开心，所以感觉还是很不错的。我问DR.Kaftan吕纳堡的天气每年都是这样的吗？现在这个季节还会下雪？他说过了复活节就会好些，下雪很好啊，有时德国人为了滑雪还会人造雪呢，很贵的。
天两台手术均由Dr.Selbel主刀，第一台是耻骨后前列腺摘除术+包皮环切术，患者老年男性，前列腺增生，由Dr.Helena担任助手，全麻，头低脚高位。首先行包皮环切术，是传统的“三剪刀”法，电刀直接止血，单结节缝合。切除前列腺采用下腹部正中切口，进腹由助手完成，上推腹膜，暴露膀胱前壁，表面血管缝扎止血，暴露阴茎背深静脉丛，缝扎多针止血，每一针都是用的独立包装带针的线，看着好心疼啊，在膀胱颈部几乎是缝了两排有十几针，然后打开膀胱颈，拉出导尿管并剪断，沿前列腺包膜切除前列腺，保留了部分尿道后壁，然后吻合膀胱颈和尿道并留置导尿，膀胱穿刺造瘘留置造瘘管，期间出血毫升，一直用缝扎止血。医院用的穿刺针，大约F14号，中空，前端是很锋利的斜面和静脉穿刺针类似，带导尿管穿刺，成功后导尿管送入膀胱，然后可以从针尾劈开拔出穿刺针将导尿管留置于膀胱内，简单有效，一次性使用，医院用的带针芯的穿刺针方便好用。
第二台是个大手术，女性膀胱全切除术、尿道切除术、子宫附件切除术，回肠代膀胱术。首先截石位，使用阴道拉钩（带重锤），分离尿道前段，子宫填塞纱布。下腹部绕脐切口长约30厘米，皮下脂肪至少4厘米厚，止血避免直接电凝，我想是为了防止脂肪液化吧。打开腹膜，分别游离两侧输尿管并于下端切断，留置输尿管支架管，清理盆腔淋巴结和腹膜后淋巴结，上述步骤近两个小时完成。子宫附件切除术比较“暴力”，分束分离结扎切断子宫阔韧带，使用剪刀戳开，止血钳夹住近心端，结扎止血。抬起子宫后面，离断阴道，处理两侧膀胱血管蒂，切除膀胱和尿道，闭锁尿道外口。完成上述步骤时已经接近下午5点钟做了4个多小时。接下来的步骤行回肠代膀胱术，有时他们也会做回肠新膀胱与肚脐吻合作为出口，但并不使用阑尾作为输出道。这是我第一次参观包括子宫附件尿道全切除的女性膀胱癌根治术，并且因为在台下参观手术视野看的不是非常清楚，对于解剖结构掌握的不好，手术步骤只能理解一个大概，在国内和主任做过单纯的女性膀胱癌根治术，没有子宫附件切除的经验，还需要以后对照相关手术学进一步学习掌握。吉大一院泌尿外一科腹腔镜下膀胱全切除术已经开展的很好了，在层面解剖的基础上，大多情况下出血量很少，创伤很小，一般三个小时左右可完成手术全部步骤，采用吻合器吻合肠道节省时间。
从星期五到下周一是复活节假期，准备出游，教授非常支持休假，一般周一上班时都会问周末过得怎么样，去哪里玩了，下周休息有什么旅行计划，科里年轻医生也会很乐意送上旅行前的祝福(haveagoodday...)，德医院的医生休假很多，有时上班3-5天就至少一周看不到人了。我和同伴们一起报了西欧复活节四日游大巴团，除外景点门票、游船费用、司机和导游小费、午餐晚餐费用团费是欧，路线是德国汉诺威-荷兰阿姆斯特丹-法国巴黎-比利时布鲁塞尔。
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