超声在妇产科里的应用可谓广泛，今天，来自广西中医院的宾力医生给我们带了这个超声专题，内容不容错过。文中一些数据非指南及专家共识，临床应用可根据实际情况参考。

本专题共分为六节：

第一节超声检查监测卵泡发育的临床意义

第二节超声检查对卵巢储备功能的评价及临床意义

第三节子宫输卵管的超声造影

第四节子宫内膜容受性的评估

第五节超声检查对宫颈机能的评估

第六节超声检查在流产中的应用

（其中前三节今日发送，剩下三节明日发送）

话不多说，就让我们进入第一节的学习吧。

超声检查监测卵泡发育的临床意义

部分原发性不孕的病因可能是由于卵泡发育连续过程的某一步骤发生障碍所致。连续动态超声检查结合血激素水平监测可发现卵泡募集、发育、选择、成熟、排卵过程的细微缺陷。

经阴道超声监测卵泡生长发育不需要膀胱充盈，探头更接近卵巢，同时避免了腹壁脂肪影响、充盈膀胱不适感和因膀胱充盈不佳对结果判断的影响，因此，在观察卵泡的边界、形态方面明显优于腹部超声，测量更加准确，尤其在药物诱发卵泡生长的周期，阴道超声可以清晰地显示卵泡的数目和大小，对临床用药具有重要的指导价值。

1.超声监测卵泡发育内容

要求测量双侧卵巢的大小，卵泡数量、大小、形态，边界是否清晰，内部回声。同时要测量子宫大小形态，回声有否异常以及宫腔内状况，内膜厚度，宫腔线情况。测量卵泡大小要求在卵泡最大切面测量3条径线。

2.超声测卵泡发育的时机

中国妇科超声检查指南指出：

月经规律者：在月经周期的9、11、13、14天至排卵日行经阴道超声检查，测量卵泡的大小，观察卵泡数目。

也有一些专家认为应该从月经周期第5天开始，月经第8~12天开始应每天或隔天监测卵泡生长，寻找主卵泡、其直径1~1.5cm。

月经周期不规则者：先观察卵巢大小，根据卵巢内的卵泡大小来判断超声检査时间，卵泡直径≤12mm可3天或1周复查1次，卵泡直径＞15mm，应每天监测1次直至排卵。药物诱导周期要求提前1~2d监测卵泡发育。但也有不少文献报道诱发周期的卵泡每天生长速度和排卵前卵泡最大直径与自然周期无明显差异。

3.卵泡生长速度

中国妇科超声检查指南指出：

自然周期卵泡生长率1.7~3mm/d，也有其他专家认为从月经第5天到排卵前，主卵泡平均每日增长1.5m，第10天前平均每天增长1.2mm，排卵前4d平均每天增长1.9mm，至卵泡发育成熟。

促排卵周期卵泡生长率2.5~2.7mm/d，排卵前4~5天增长率约为2mm/d，排卵时卵泡直径约20mm。

4.促排卵过程中内膜变化

卵泡直径≤10mm时，内膜生长速度每天约1mm。

卵泡直径＞10mm时，内膜每天生长速度为1.5-2mm。

5.成熟卵泡特征

卵泡呈圆形或椭圆形，凸于卵巢表面，卵泡内呈无回声区（透声好），清亮纯净，边界清晰，壁菲薄，张力好，直径＞18mm。有专家认为成熟卵泡直径在18~25mm，妊娠概率大，卵泡直径＜18mm不易妊娠。

大约20%成熟卵泡在排卵前一天，可见点状实性回声卵丘图像，在卵泡近内壁呈短强回声，预测排卵发生在24小时内。卵丘的出现意味着卵泡排卵过程即将开始，是超声观察排卵的较为可靠的指标。

6.排卵前卵泡超声图像：

（1）卵泡壁下出现极低回声晕：在卵泡壁的内侧卵泡液中出现低回声晕环，使得卵泡壁边界欠清。

（2）卵泡张力降低和颗粒细胞层皱褶的形成，使得卵泡壁上出现皱褶，形态不规则。

（3）卵泡膜细胞层的水肿，可造成卵泡周围的回声降低。

（4）在黄体生成素的作用下（10~12小时），卵泡壁上出现新生血管，提示体内LH峰出现，提示排卵即将开始，是监测排卵的指标之一。

7.已排卵超声图像

排卵是一个极其短暂的过程，一般仅需要几秒钟。因此超声往往不能直接观察到卵泡破裂消失的过程，只能根据间接征象判断是否排卵。

间接征象：

（1）成熟卵泡消失：原来无回声区的成熟卵泡消失。

（2）血体形成：卵泡的破裂和迅速缩小后在1~45分钟内因为血液的充盈可重新形成囊性结构，即血体结构。超声表现为卵巢皮质内无回声的卵泡位置由充满点状回声的囊性结构代替，且形态不规则。

（3）由于卵泡液的流出，约40％周期排卵后子宫直肠窝内见少量液体，厚径约4~6mm。

（4）子宫内膜分泌期反应，内膜回声由三线征变为中等回声或稍高回声，内膜增厚＞6mm。

（5）血体周围血管扩张、阻力降低。

8.彩色多普勒超声在卵泡监测中的应用

（1）卵泡生长与卵巢血流灌注的关系：CDFI显示卵巢动脉频谱受血清内激素水平影响，随着雌激素的升高，卵巢动脉RI值在排卵前一天开始下降，排卵时达最低点，此后阻力上升。

（2）卵泡生长与子宫血流灌注的关系：卵泡早期，PI为3.8±0.9，卵泡晚期（或排卵前），PI降低，为3.0±0.8。排卵后雌孕激素协同左右，子宫动脉阻力进一步降低，2.5±0.9。

（3）自然排卵周期中，无卵泡生长的一侧卵巢动脉血流阻力高于有卵泡生长的一侧，诱导排卵周期中，当卵泡直径＞15mm，血流阻力逐渐下降。

（4）卵泡发育不良、黄体功能不足和卵泡未破裂黄素化病例中，卵巢动脉的流速减慢，血流阻力增高。

9.卵泡发育异常超声表现

（1）卵泡发育不良：卵巢形态可正常，血雌激素水平正常，但超声检查未见明显的优势卵泡。连续观察，卵泡不随卵巢周期期变化而逐渐长大。

（2）闭锁卵泡：卵泡后期超声检查发现较大的优势卵泡（22mm），壁薄、张力低，但患者離激素水平低下，这种卵泡不会发生排卵。

（3）黄素化卵泡未破综合征：卵泡增大至18~24mm后48小时不破裂，或hCG肌注后48小时卵泡仍没有塌陷或消失，反而继续增长，卵泡持续存在或增大，卵泡内可出现点状均匀的中强度回声，或卵泡内呈张力较大的囊实性或网格状回声，不破裂卵泡黄素化速度快，有的增大至直径7~8cm，经期可消失，有的持续存在2~3个月。子宫直肠凹未见明显液体潴留。

（4）出血性无排卵卵泡：优势卵泡长至较正常排卵前卵泡大而无排卵，因卵泡壁毛细血管血液溢至卵泡腔内，卵泡壁未明显黄体化，壁较薄，呈高回声。

（5）卵泡发育异常的无排卵性不孕症，卵巢动脉RI值一直维持在较高水平。

（6）多囊卵巢：卵巢增大，多为双侧性，年鹿特丹的PCO超声标准是卵巢体积≥10cm3(体积=0.5×长cm×宽cm×厚cm)。卵巢被膜回声增强、增厚，与周围组织分界清楚；每个超声切面见到≥10个卵泡，卵泡直径2～10mm，多数小于6mm；卵泡在卵被膜下沿卵巢的周边呈车轮样排列：或整个卵巢均为小卵泡。卵实质部分增多、回声增强；由于不排卵，超声动态观察中无典型卵泡发育成熟和排卵征象。

（7）小卵泡周期：在卵巢周期的连续超声监测中，卵泡大小及平均长速度明显小正常周期。排卵前卵泡直径小于15mm，且形态不规则、张力偏低。

（8）大卵泡周期：在卵巢周期中，卵泡直径≥30mm后才破裂排卵，排出的卵泡过熟（老化），影响受孕。

（9）卵巢过度刺激综合征：双侧卵巢体积明显长大，严重时直径可达20cm，卵巢内呈多房性囊肿，囊腔大小2~6cm，常因相互挤压而不规则，囊壁薄，囊内有细弱点状回声。可伴有大量盆腹腔积液，严重时可伴胸水。OHSS超声分级：轻度，卵巢直径≤5cm；中度，卵巢直径5~10cm；重度：卵巢直径≥10cm。

经阴道超声监测排卵虽然简便易行、无创、可重复、接受性好，并且准确性较佳，但卵泡、排卵、黄体是月经周期中的连续过程，在观察的过程中尚需与被检者月经周期情况相结合，不可盲目做出诊断。

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参考文献

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［5］王海燕，唐军.妇科疾病超声诊断图谱［M］.北京：人民军医出版社，：19-22.

［6］杨太珠，罗红.实用妇产超声诊断图解［M］.北京：化学工业出版社，：-.

作者

广西中医院宾力

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妇产时间

编辑

江小兔

题图来源

站酷海洛plus

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