选自：中华妇产科杂志年12月第52卷第12期

作者：郎景和崔恒戴毅华克勤冷金花王立杰郁琦朱兰

张信美周应芳张震宇段华

子宫内膜异位症（内异症）是常见的妇产科问题之一，是一组综合征、一种慢性病。学者们进行了大量研究，积累了丰富的经验。并分别于年和年先后发布了“子宫内膜异位症的诊断与治疗规范”（《中华妇产科杂志》年第9期）和“子宫内膜异位症的诊治指南”（《中华妇产科杂志》年第3期），推动了内异症的规范化诊治。参与年“指南”的专家从原来的15位增加到30位，兼顾了各方面的技术发展，特别是在疼痛、包块和不孕的处理上都有新意，也对手术、深部浸润型内异症（DIE）、恶变及术后管理都有深入的阐述。鉴于此，我们又组织了一些专家进行有重点的、细腻化的解读，供同道们参考。

一、内异症相关疼痛

年指南中疼痛治疗原则仅适用于痛经的初次治疗，以药物治疗为主，药物和手术的综合治疗。

药物对于疼痛的治疗主要适用于以下对象：

（1）无阳性体征；

（2）病灶轻微；

（3）不愿手术；

（4）不伴不孕；

（5）手术（前）后；

（6）无生育要求。

年指南中提到的经验性药物治疗，应遵循以下原则：

（1）高度怀疑内异症；

（2）需要尽可能排除其他原因引起的疼痛；

（3）做出内异症明确诊断（以腹腔镜）前使用，特别适用于青少年的盆腔疼痛和(或)痛经；

（4）按疼痛药物治疗原则进行[包括非甾体类抗炎药、口服避孕药高效孕激素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等]。

但值得注意的是：

（1）药物治疗可能延误内异症的诊断，是DIE的高危因素；

（2）药物治疗无效（3～6个月）需及时行腹腔镜检查；

（3）药物治疗有效也不能确定是否是内异症。

年指南在药物治疗中增加了有中国特色的中药治疗。事实上，我国的中医中药长期以来在内异症的治疗方面有一定的经验，加入中药治疗更显中国特色。针灸不失为治疗疼痛的一种方法。此外，还需要知情告知及知情选择，因为目前还没有证据支持一种药物优于另一种药物，选择时要多考虑不良反应、费用、喜好及可利用的资源进行个体化治疗。

手术是内异症相关疼痛的主要治疗方法之一，年指南中已明确强调了术前的合理评估问题、对不同类型内异症的手术问题、手术技巧与并发症问题以及术后长期药物管理问题等。

这里补充一些细节问题：

（1）内异症相关疼痛的患者如未生育应先促其生育，除非是DIE引起性交痛导致性交困难；

（2）内异症相关疼痛腹膜型的病灶尽量手术切除病灶；

（3）顽固性内异症相关疼痛还可行骶前神经切除术（PSN），但需注意手术风险；

（4）除非合并或怀疑有子宫腺肌病以及难治性内异症相关疼痛，一般不切除子宫；

（5）内异症相关疼痛手术后应使用防粘连制剂；

（6）内异症相关疼痛术后使用左炔诺孕酮宫内缓释系统或复方口服避孕药，以预防内异症相关痛经的复发。

二、盆腔包块

内异症常见的临床表现为疼痛、盆腔结节及包块、不孕，17%～44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。

年指南中内异症的手术指征有：

（1）附件囊肿直径≥4cm；

（2）提示合并有其他肿瘤；

（3）痛经药物治疗无效；

（4）合并不孕且卵巢储备功能良好。

若患者以盆腔包块为首要就诊原因，囊肿直径4cm首先需除外功能性囊肿，可以继续观察，在下1个月经期结束3～5d复查盆腔超声，也可以服用短效口服避孕药3个月后再复查。若包块缩小或者消失，则说明是生理性囊肿；若经过连续监测，发现包块无变化或增大，考虑腹腔镜手术治疗，不主张进行肿物穿刺或其他实验性治疗。

痛经也是患者就诊的主要原因，如果痛经严重，已经影响到工作和日常生活，并经过非甾体类抗炎药或短效口服避孕药治疗无效，甚至出现慢性盆腔痛时，可考虑行手术治疗。因痛经而实施手术治疗对术者来说具有较大的挑战性：病灶不确定性、手术技术掌握情况、手术效果难以估测。在没有确切把握时，不主张积极实施手术。建议对于具有挑战性的患者，首先进行患者辅助的疼痛定位诊断（PALM），待明确病情后再实施手术，包括病灶切除、病灶消融、粘连松解、病灶局部及PSN等非常规手术方式，术中注意有无子宫腺肌瘤。手术治疗的彻底性是影响内异症治疗预后的主要因素之一，因此在内异症的手术治疗中要特别强调病灶切除的彻底性，要将肉眼可见的病灶（如：紫蓝色结节、纤维性结节、受损腹膜、血管异常增生区域等“非子宫内膜异位囊肿”病灶）尽可能彻底地切除，无法切除的病灶处用能量器械实施病灶消融，尤其是侵入宫骶韧带、直肠子宫陷凹、直肠表面、输尿管周围、膀胱肌层的病灶，研究表明，内异症复发的主要原因是前次手术不彻底，复发后会使异症侵及更多的器官组织，浸润程度会更深。

三、不孕

目前为止，针对内异症发生机制所做的基础研究、动物研究和临床研究，还没有确认内异症造成不孕的明确机制，可能与粘连造成解剖学改变和免疫（如腹腔巨噬细胞）等相关。这些研究有很多矛盾之处，例如内异症患者的输卵管大多数是通畅的，不孕并非因为输卵管不通；很多没有输卵管粘连、内异症症状很轻微的患者也会出现不孕。免疫的改变理应发生在所有内异症患者中，但也有一些内异症患者可以自然妊娠。

目前比较一致的观点是，内异症患者应该积极解决生育问题，这在年指南中也有体现。治疗内异症相关性不孕要平衡风险、经济代价及有效性。治疗包括：识别不孕的原因，手术切除异位病灶，枸橼酸氯米芬或促性腺激素促排卵加宫腔内人工授精（IUI），以及体外受精（invitrofertilization，IVF）。

过去对内异症是使用美国生育学会的内异症评分标准，该标准与对生育的影响程度关系不明确。内异症生育指数（EFI）除了参照内异症严重程度的评分，更多的引入了病史因素，如年龄、生育史等，还有输卵管功能评估。所以，年指南将EFI提到了重要的层次，有生育要求的患者在手术中都要进行EFI评分。选择促进生育的治疗方案要考虑的主要因素包括：EFI、女方的年龄、内异症的期别、其他的不孕因素和患者的意愿等。如果评分很高，患者较年轻，以前曾妊娠过，不孕时间不长，输卵管功能不错，可以有一定的期待治疗，不需特别积极试行IVF。

1.通过腹腔镜诊断为微小病变EFI较高的患者：建议切除异位病灶后采用如下的促生育治疗：35岁以下者可监测排卵下自然试孕6个月。如果未孕，建议行促排卵加IUI。促排卵治疗中，建议3～4个周期的枸橼酸氯米芬作为一线治疗。促性腺激素促排卵或IVF作为二线治疗。35岁

及以上者，可试孕3～6个月，或直接行促排卵加IUI。促排卵治疗中，建议促性腺激素作为一线治疗，并同时行IUI，仍未孕者尽快实施IVF。

2.对于中重度的内异症患者：建议手术切除异位病灶后直接行促排卵加IUI，也可以试孕3～6个月后行促排卵加IUI，也可以直接进行IVF。

3.如果手术治疗中发现输卵管不通、术中发现难以处理的严重粘连或重度内异症：可以考虑直接行IVF。

4.不建议为不孕再次行手术治疗，因为此种手术不能提高患者的生育能力。

5.腹腔镜手术后采用非IVF的辅助生殖技术者：术后应用GnRH-a是否有益尚存在争议，而拟进行IVF者，应进行2～3个周期的GnRH-a治疗。

6.在行IVF治疗前，有妇科指征时（例如盆腔疼痛或怀疑卵巢恶性肿瘤或存在的子宫内膜异位囊肿可能影响IVF治疗中的取卵步骤），应行手术剔除卵巢子宫内膜异位囊肿，手术中应尽量减少对卵巢的损伤。

四、内异症的手术治疗（一）手术指征及手术方式的选择

关于卵巢子宫内膜异位囊肿的手术指征，初治患者的囊肿大小是主要的考虑因素，但也应结合患者的年龄、生育的要求和卵巢储备功能状态来综合考虑。DIE与疼痛关系密切，如果疼痛症状药物治疗无效、合并卵巢子宫内膜异位囊肿和(或)不孕、侵犯肠、输尿管等器官致梗阻或功能障碍者应手术。对于复发的内异症，治疗基本遵循初治的原则，但应个体化。

（二）手术前的评估

1.术前卵巢功能的评估：卵巢子宫内膜异位囊肿患者，尤其是年龄35岁及以上，双侧卵巢囊肿或者是复发的卵巢子宫内膜异位囊肿和不孕患者，术前应评估卵巢功能。必要时术前应请生殖医师会诊，指导进行相关的辅助生殖处理。

2.疼痛的评估以及手术的可能疗效：内异症相关疼痛的原因复杂，手术切除内异症病灶、特别是DIE病灶可有效缓解疼痛症状。但手术难以完全切除内异症病灶，有部分患者术后疼痛不能有效缓解，需要进一步药物治疗。

3.DIE，特别是阴道直肠隔内异症患者，术前应行影像学检查如MRI或CT，了解DIE浸润的深度、与肠的关系等，必要时行肠镜检查及活检以除外肠管本身的病变。有明显宫旁深部浸润病灶者，术前要常规检查输尿管、肾盂是否有积水。如果有输尿管肾盂积水，要进一步检查CT尿路造影、肾图等以明确积水的部位、程度及肾功能情况。膀胱内异症，术前要明确病灶的部位以及与输尿管开口的关系，除了影像学评估外，还应进行膀胱镜检查，必要时活检行病理检查。

（三）手术前的预处理

术前应用GnRH-a等药物，不能有效减少内异症术后复发，不能提高术后妊娠率，故一般不建议术前药物治疗。但对病变较重、估计手术困难者，术前可应用GnRH-a3～6个月，可减少盆腔充血并减小病灶大小，从而一定程度上可减少手术难度，提高手术的安全性。卵巢子宫内膜异位囊肿伴卵巢功能下降者，可考虑GnRH-a治疗并进行囊肿穿刺，无效时可考虑手术。此外，对于怀疑输尿管受累者，可于术前放置患侧双J管，便于术中指示。

（四）手术的基本操作及注意事项

1.分离粘连恢复解剖。术中要仔细检查盆腔，尤其是后盆腔。卵巢子宫内膜异位囊肿首选囊肿剔除术。合并不孕者可同时进行宫腔镜检查及输卵管通液术。

2.DIE的处理比较困难，应由有经验的医师操作。术中首先要分离粘连，看清输尿管走行或者分离输尿管，直肠子宫陷凹粘连者要打开直肠子宫陷凹。根据DIE侵犯的部位进行切除。尽可能切净病灶（如宫骶韧带结节、阴道壁病灶）。输尿管梗阻及积水可能是由于内异症的粘连环压迫或者侵犯造成的，手术可切除粘连环及异位病灶，解除梗阻，并尽可能保留输尿管的血运及输尿管管腔的完整性。如输尿管肌层受累明显或异位病灶已造成输尿管的完全堵塞，则可切除受累的输尿管，再进行输尿管端端吻合或输尿管膀胱吻合。膀胱内异症以施行病灶切除术为主，应特别注意病灶与输尿管开口的关系，术后保持尿管持续开放10～14d。如果内异症病灶位于膀胱三角区靠近输尿管，可以考虑较为保守的膀胱镜下病灶电切术。手术切除病灶有时会造成输尿管开口的功能受损，术后出现尿液反流甚至膀胱漏。DIE侵犯至结直肠，何种手术为首选目前尚无定论。手术切除彻底时创伤大，并发症多，但术后复发率低；较为保守的手术安全系数较高，但切除不彻底，术后复发率高，需要辅以较长时间的药物治疗。手术方式包括病灶削切术（shaving）、碟形切除（discexcision）及肠段切除加吻合术（segmentalexcisionandre-anastomosis）。如果有肠壁浸润，但无肠狭窄及明显的肠黏膜侵犯时，手术以病灶减灭为宜，尽量保证肠壁的完整性；如果病灶大，造成肠狭窄甚至肠梗阻或者周期性便血时，则可以考虑肠段切除加吻合术。

3.术毕应反复冲洗盆腹腔，减少术后感染及发热机会。内异症手术创面大，术中可以使用止血药物以减少出血，术毕使用防粘连制剂预防粘连。

五、内异症的药物治疗

内异症药物治疗的目标是缓解疼痛症状，改善生育能力，术后长期管理，延缓症状复发。目前可供选择的药物主要有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物及GnRH-a共五大类。

非甾体类抗炎药，可以抑制前列腺素的合成，直接作用于伤害性感受器，阻止致痛物质的形成和释放。给药时机掌握良好有助于加强疗效，如月经来潮前24～48h前给药，止痛效果明显增强。如果疼痛仍未缓解，或者效果不满意，应该予进一步的治疗。该类药物的不良反应主要为胃肠道反应，偶有肝肾功能异常。长期应用要警惕胃溃疡的可能。

复方口服避孕药是治疗内异症相关疼痛的一线用药，疗效明确、安全性好、费用低，适合长期使用，控制轻～中度痛经的疗效明显。观察性研究显示，口服避孕药治疗内异症相关疼痛的疗效明确，可以明显提高患者痛经、性交痛、非经期疼痛、大便痛等的缓解率。对于年龄16岁的青少年内异症患者，口服避孕药也是安全和有效的，常与非甾体类抗炎药联合应用，以便更好地控制内异症相关疼痛。对青少年的身高、体质量及近期体脂百分比无明显影响。因此，对于青少年和暂时没有生育要求的育龄期年轻女性，复方口服避孕药是较为理想的药物治疗方式。

孕三烯酮是合成的19-去甲睾酮衍生物，是1种抗孕激素的甾体激素，为临床治疗内异症的主要药物之一。其使用方式为口服，使用方便。一般疗程为6个月，疗效显著，作用稳定。孕三烯酮的不良反应主要表现为高雄激素症状，如多毛、痤疮、脂溢性皮炎和嗓音变粗等，还有体质量增加、血脂异常、肝功能异常、不规则出血和情绪变化等，不利于患者的耐受及长期使用。

GnRH-a为人工合成的十肽类化合物，其作用与天然的促性腺激素释放激素（GnRH）相似，因其与垂体GnRH受体的亲和力强，且对肽酶分解的感受性低，故其活性较天然的GnRH高数十倍甚至数百倍，长期连续应用则垂体的GnRH受体被耗尽，造成体内低雌激素状态，出现暂时性绝经。目前常用的GnRH-a类药物有亮丙瑞林（leuprorelin）、戈舍瑞林（goserelin）、曲普瑞林（tryptorelin）等。目前GnRH-a类药物不仅药品种类多样，剂型也多样，包括粉针剂、双腔预充式、皮下埋植剂等，针剂是每28天应用1针。因此在选用不同药品时应考虑给药、保存及患者的接受程度。

GnRH-a对治疗内异症的近期疗效已经得到公认，被认为是内异症药物治疗的“金标准”药物。GnRH-a可以有效缓解疼痛，特别是中～重度疼痛，也可以用于延缓术后疼痛及囊肿的复发。同时，GnRH-a的预处理可以使接受IVF治疗的内异症不孕患者受益。GnRH-a的主要不良反应为低雌激素引起的围绝经期症状及骨质疏松症状。GnRH-a可使机体处于低雌激素状态，产生绝经期症状，如：潮热、阴道干燥、性欲缺乏、情绪不稳定、睡眠障碍。长期应用可导致骨密度下降，应用6个月以上，因为低雌激素水平，可致平均骨量丢失达4%～6%。年指南中对于GnRH-a的不良反应依然提出了反向添加方案，新增了联合调节概念及方案，并指明了两个方案不同的侧重点。长期使用GnRH-a依然推荐反向添加方案以维持疗效，降低潜在的不良反应；联合调节则用于在不改变雌激素水平的前提下，有效改善绝经症状。

地诺孕素是新一代的孕激素制剂，可直接抑制子宫内膜间质细胞增殖，减少芳香酶、环氧化酶2及前列腺素的合成，从而抑制内异症病灶的发生发展，抑制疼痛。地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势，对肝脏功能影响小，是内异症长期药物治疗的新选择。

另外，也有一些有前景的新药，包括芳香酶、促性腺激素释放激素拮抗剂、抗血管生成等药物。

内异症作为1种育龄期妇女的疾病，其生物学特性决定了临床症状的迁延性和反复性，因此，保守性的药物治疗对于缓解内异症的症状，术后长期管理，预防或减少复发具有十分重要的作用。截至目前，关于内异症的药物治疗仍有很多临床存在的问题未得到答案，例如如何延长药物使用的期限，以便达到对内异症患者长期甚至终生管理的目标；各种药物联合或序贯使用的策略以及长期使用的不良反应和监测等，都有待高质量的临床研究提供证据。治疗方案力求个体化、阶梯化，并充分考虑药物的不良反应。随着内异症发病根源的揭示，“源头治疗”可能会成为调节卵巢功能、限制异位内膜生长、抑制疾病复发和减少药物不良反应的重要策略。

六、内异症治疗后的管理

内异症复发指手术和(或)药物治疗症状缓解后，临床症状再次出现，且恢复至治疗前水平或加重，或者再次出现异位病灶。手术或药物可以有效改善内异症相关的疼痛，促进生育，而手术的彻底性是降低术后复发的重要因素，因此，在不损伤正常器官的前提下应尽可能清除病灶。但是内异症术后2年的复发率仍然高达21.5%，术后5年的复发率为40%～50%，复发和再次手术均可能引起患者疼痛的加剧和生育能力下降。

内异症复发的高危因素有：

（1）年轻；

（2）既往有内异症药物或手术治疗史；

（3）单侧或双侧卵巢子宫内膜异位囊肿；

（4）分期重；

（5）DIE；

（6）保守性手术；

（7）术后未予药物巩固治疗；

（8）术后应用促排卵治疗；

（9）合并子宫腺肌病。

内异症治疗必须考虑复发的各种高危因素，所以，对内异症的初次治疗就显得尤为重要。手术要彻底；为了巩固手术治疗的效果，减少术后疼痛及病灶的复发，预防内异症复发的主要手段仍然是术后用药，常用的药物有口服避孕药、口服孕激素、GnRH-a类药物和左炔诺孕酮宫内缓释系统等。

预防痛经复发的治疗：

首选药物治疗，如仍无效，必要时应考虑手术。多选用的药物有非甾体抗炎药和性激素类药物。一线用药方案：口服避孕药，3个月，若有效，可继续使用；二线用药方案：GnRH-a、孕激素以及中医中药。也可选择左炔诺孕酮宫内缓释系统，优点是不良反应小，尤其是可用于对口服避孕药有禁忌或者不耐受的患者。

预防病灶复发的治疗：

怀疑存在残留病灶，建议术后选择GnRH-a治疗3～6个月；若年龄较大且无生育需求，可选择左炔诺孕酮宫内缓释系统，若将来希望生育；可暂时选择口服避孕药治疗。还有更多的研究显示，口服避孕药至少1年以上，甚至口服药物至有生育意愿时，尤其是连续服用口服避孕药可显著降低内异症的术后复发率。但是停药后药物的保护作用立刻消失。DIE随访至术后2年，复发率约为10%，目前的治疗仍然为手术联合药物治疗为主。GnRH-a是目前公认的治疗内异症最有效的药物，使用6个月降低疾病复发率优于使用3个月，配合反向添加治疗GnRH-a可以较安全地延长用药3～5年甚至更长时间。反向添加治疗让患者有更好的生命质量，可以更好地缓解低雌激素症状和骨量丢失。GnRH-a也可用于16岁以上的青少年患者。但由于可引起骨质丢失，对于尚未达到骨密度峰值的青少年患者，应用此药对骨质的沉积有一定的影响，因此建议，对年龄16岁的青少年内异症患者，选用连续或周期性口服避孕药作为药物治疗的一线方案。内异症是一种慢性病，要重视内异症的“伴随顽疾”，术后容易复发，患者需长期管理，更要重视内异症复发的预防。

七、盆腔外内异症

（一）瘢痕内异症

盆腔外内异症最为常见的部位为腹部皮肤切口处，尤其是剖宫产术后发生的腹壁切口内异症。有文献报道，剖宫产切口内异症的发生率可达1%，剖宫产至诊断腹壁切口内异症的时间间隔数月至数年不等。腹壁切口内异症的典型临床表现：腹壁切口处或周围肿块，且多数肿块有与月经相伴的轻度周期性胀痛，少部分患者则无临床症状。超声检查为低回声不均质回声结构，内部散在强回声，边界不规则，通常毛刺状，侵入周围组织，有宽度和连续性不定的强回声环。血清CA常在正常范围。

临床诊断主要依据：

（1）经腹妇产科手术史（剖宫产术史、卵巢囊肿剔除术史）；

（2）瘢痕部位结节、疼痛症状与月经周期相关；

（3）辅助诊断方法包括超声、MRI、CT检查等，确诊需要组织病理学检查结果。

腹壁切口内异症病灶常发生在腹壁前筋膜及肌肉，手术为主要的治疗方法，病灶切除后如有范围较大的腹壁筋膜缺损，需张力线或加用腹壁补片缝合。手术切净病灶，术后不需要辅助药物治疗。

（二）胸腔内异症

胸腔内异症具体可分为胸膜内异症（pleuralendometriosis）和肺内异症（pulmonaryendometriosis），其临床症状通常与月经周期同步。最常见的症状为胸痛，可发生于90%的患者中，约1/3的患者会发生呼吸困难，也可发生气胸或血胸。局限于膈的内异症可伴同侧胸部、肩部、上肢和颈部疼痛。支气管或肺实质子宫内膜疾病的患者通常会出现咯血。

诊断方面，对于经期前后出现反复胸痛、气胸或咯血的育龄期妇女，应高度怀疑胸腔内异症。早期诊断可及时进行特异性治疗，并减少并发症。胸腔内异症通常在临床上诊断，胸部CT平扫可协助诊断，表现为边界清晰或不清的的肺部小结节，或伴出血的毛玻璃样渗出。若在非月经期进行检查，胸部CT结果可能为阴性。对于月经性咯血的患者，也可使用支气管动脉造影来诊断肺实质性内异症。此外，胸腔镜检查正越来越多地被用于胸腔内异症的诊断。为提高诊断率，应在月经期进行胸腔镜检查。血清CA水平可能升高。

治疗方面，对于病情不稳定者，应先按血胸、气胸或咯血患者的紧急处理方法进行处理。对于病情稳定的患者，应以药物治疗为主，当药物治疗失败或患者不能耐受时，可考虑手术治疗。对于有生育要求者应建议积极尝试妊娠。一般建议应用GnRH-a3～6个月观察疗效，如果有效可继续用其他药物（如口服避孕药、孕激素、达那唑等）维持治疗，达到抑制异位子宫内膜的作用。药物治疗气胸和血胸停药后的复发率仍高于50%。对于药物治疗失败者，必要时进行手术治疗。

八、内异症恶变

为区别原发于卵巢的、与内异症无关的卵巢上皮性癌（卵巢癌），有学者将内异症恶变称为内异症相关的卵巢癌(EAOC)。EAOC以卵巢上皮性肿瘤多见，而上皮性肿瘤中又以卵巢透明细胞癌及子宫内膜样癌为主。EAOC的诊断目前仍沿用年Sampson建立、并由Scott在年补充的组织学诊断标准。由于诊断标准要求严格，目前认为内异症恶变的发生率在1.3%～1.9%，在原发性不孕妇女中增至2.7%。总体恶变率估计为0.7%～1.5%，但真实的发生率有可能要高得多。研究提示，年龄与子宫内膜异位囊肿恶变的风险呈正相关，而卵巢子宫内膜异位囊肿发病时的年龄越小，其恶变发生率越高；内异症病程越长，恶变概率越高，已有报道，恶变患者的内异症平均病程超过8年；高水平的雌激素、特别是伴有肥胖是内异症恶变的高危因素；绝经后及根治性手术后单一雌激素替代治疗也是残留的异位内膜恶变的高危因素。内异症恶变最常累及的部位是卵巢(81.9%)，这可能与内异症最常见于卵巢有关。临床上，在处理内异症患者时，应注意发现这些高危因素，同时应警惕可能已经出现的恶变临床征象。对这一类患者，即使已经临近绝经，也应积极处理。EAOC通常属Ⅰ型癌的范畴，治疗原则与普通卵巢癌相同，预后一般好于同期别的卵巢癌。

九、子宫腺肌病

在国外，子宫腺肌病早已从内异症中划出作为一种独立的疾病。国内许多专家认为，子宫腺肌病虽然与内异症的病理生理基础可能有所不同，但两者均为子宫内膜异位引起，而且常合并存在，治疗用药也雷同，因此，该病和内异症有密不可分的内在关系。所以，在内异症诊治指南中仍然保留了子宫腺肌病的处理。

年指南增加了囊性子宫腺肌病的概念。虽然子宫腺肌病主要见于40岁以上已经生育的妇女，但是，青春期或年轻女性患者并非少见，其中20岁左右的患者主要表现为局限性囊性子宫腺肌病。患者痛经比较严重，疼痛集中在患侧，与成年子宫腺肌病患者表现为中下腹痛明显不同。该病容易被误诊为残角子宫积血或Robert子宫。宜及早手术治疗，腹腔镜手术能获得满意的疗效。冬天，虽然没有春天迷人的鸟语花香，没有夏天壮观的闪电雷鸣，没有秋天诱人的丰硕果实，但它也有献给大自然的含蓄的美。

年指南中对年轻、希望保留生育功能的患者推荐使用口服避孕药和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗。口服避孕药治疗内异症历史悠久，但是对子宫腺肌病痛经的确切效果报道不多。需要注意的是，子宫腺肌病患者的平均患病年龄要明显高于内异症，推荐口服避孕药治疗要谨慎，因为可能增加患者血栓甚至肺栓塞的风险。

左炔诺孕酮宫内缓释系统的适应证是避孕和月经过多，放置对象应该是“正常子宫”。由于左炔诺孕酮宫内缓释系统可以作用3～5年，使用方便，疗效持久，受到一些医师和患者的欢迎。10多年来临床应用的经验表明，左炔诺孕酮宫内缓释系统对子宫腺肌病痛经和月经过多均有效，子宫体积也可能缩小。然而，子宫腺肌病患者的宫腔较大，左炔诺孕酮宫内缓释系统使用后的脱落和下移较常见。还有体质量增加和阴道淋漓出血或闭经等不良反应，使用前应让患者充分了解。放置前使用GnRH-a进行预处理可能提高左炔诺孕酮宫内缓释系统的疗效，但尚无确切证据表明可以减少脱落和下移。

子宫腺肌病病灶挖除术适用于年轻、要求保留生育功能的患者。可以明显地改善症状，还可能增加妊娠的机会，尽管后者尚缺乏循证医学的证据。近年来，时有腹腔镜下子宫腺肌病病灶挖除术后妊娠子宫破裂的报道，甚至导致产妇死亡。鉴于以上原因及近年来辅助生殖技术的提高，子宫腺肌病病灶挖除术的应用在减少，仅对多次助孕治疗失败或疼痛严重需要缓解症状时才建议使用。术中应少用电凝，注重子宫缝合技术（如肌层折叠缝合加固子宫肌壁），保证创面的良好愈合。对病灶较大者，仍建议行开腹手术。与内异症治疗相似，子宫腺肌病病灶挖除术后使用GnRH-a半年，可降低患者疼痛的复发率。

子宫腺肌病是否可引起不孕虽然目前还缺乏流行病学的直接证据，但是，许多证据间接表明子宫腺肌病可影响患者的生育能力。对子宫腺肌病合并不孕者应积极行辅助生殖技术治疗。行IVF-ET前，最好先用GnRH-a治疗4～6个月（超长方案），其临床妊娠率显著高于短方案及长方案（≤3个月）。然而，子宫腺肌病患者即使助孕后成功妊娠，流产、早产和胎膜早破的发生率高，活产率低。因此，子宫腺肌病合并不孕的治疗仍是临床上的一大难题。

当我们完成这篇“解读”之时，颇感意犹未尽。至少有4个问题值得提出供同道和读者们思考和讨论。其一，内异症与不孕的关系，不仅是妇科专家，也是生殖内分泌专家都感到棘手的问题；也是内异症治疗的关键和结局目标。所谓“因素繁多、影响叠加”，需要多个亚专业医师合作解决、序贯治疗。其二，内异症，主要是卵巢内异症的恶变，1%是个低估的数字，特别有意义的是涉及卵巢癌的发病机制和临床认识。这一恶变的形成可能构建了卵巢癌的一种新类型。其三，子宫腺肌病，从名称上就有争议和反复。不论怎样，子宫腺肌病和内异症是同一种疾病，只是部位不同，无论从发病、症状及处理都是一致的。既往的研究和论述都嫌不足。其四，可以说，内异症是一种慢性病，或者应将其作为一种慢性病来处理，不是经过一次手术或注射及口服几次药物就可以解决的，之后的问题还很多，应该形成治疗后管理的观念和策略方法，提高治疗效果和患者的生命质量。以上权作思考或讨论作业留给同道们。

参考文献：略

本文编辑：沈平虎

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