中国医药教育协会胃肠超声学组分享

—扑朔迷离的肿物

单位：医院

患者女，35岁，以"体检发现盆腔肿物近1年"为主诉入院。入院前近1年于外院妇科彩超发现，左卵巢上方实性团块（占位未排），无排便习惯及粪便性状改变，无排便困难、里急后重感，无腹痛、腹胀、腹泻，无排鲜血便、粘液脓血便、黑便，无月经异常或经期改变，无腰背部酸痛，无下肢麻木，无畏冷、发热，无全身乏力、消瘦，无眼黄、尿黄、肝区疼痛不适等。

体格检查：KPS：90分。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，无明显胃肠型。腹肌软，无压痛、反跳痛。未扪及包块。腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，未闻及气过水音。肛周未见明显肿物。肛门指诊：直肠粘膜光滑，未触及异常肿物，直肠子宫陷凹未触及异常肿物，指套退出无染血。

实验室检查：

1周前就诊我院，

经阴道超声及超声造影检查如下：

图A

图B

图1右侧卵巢超声二维及彩色多普勒图像

图A

图B

图2经腹部扫查左侧盆腔超声二维及彩色多普勒图像

图A

图B

图C

图3经阴道扫查左侧盆腔超声图像

图A

图B

图C

图D

图4左侧盆腔肿物超声造影图

右侧卵巢大小约3.0cm×1.7cm，其旁探及一无回声区，大小约3.6cm×3.1cm×2.7cm，边界清，后方回声增强，未见明显血流信号（见图1）。

左下腹（左卵巢上方）探及一低回声区，大小约3.7cm×3.8cm×3.5cm，边界尚清，边缘规则，内部回声不均，可见少许液性区及带状间隔，内部偶见血流，边上见有血流信号，该肿块与左卵巢不同步移动，左卵巢大小约3.3cm×1.5cm，未见明显异常回声区。（见图2，3）超声造影检查：采用实时低机械指数造影技术：左肘部浅静脉团注造影剂SonoVue2.4ml后，左下腹（左卵巢上方）低回声区增强早期：边缘及内部见稍高增强，部分无增强；增强晚期呈等及低增强。（见图4）

超声提示：

1、二维+超声造影检查：左下腹（左卵巢上方）实性为主占位（神经源性肿瘤或肠外间质瘤可能），建议MRI检查

2、右卵巢旁囊性区（倾向卵巢囊肿）；左卵巢未见明显占位

经MRI检查：

图A

图B

图5左侧盆腔团块MRI图

图A

图B

图6右侧附件区团块MRI图

MRI所见，左盆壁见一类圆形团块影，最大横截面约4.1cm×3.3cm，高约3.8cm，呈T1W低信号、T2W大部分为高信号，内见小片状T2低信号，DWI（b=）呈高信号，注射GD-DTPA后强化不明显，其边缘尚光整，肿块外缘紧贴髂腰肌及髂外血管，向下略推挤左卵巢（见图5）。右附件区见一囊性灶，最大截面约为3.8cm*2.4cm（6.17），未见强化（见图6）。

提示：　1.左盆壁占位，考虑神经源性肿瘤或孤立性纤维瘤

2.右卵巢囊肿

提问：1、左侧盆腔肿物来源？是否为卵巢来源？是否与右卵巢病灶相同？

2、左侧盆腔肿物的诊断及鉴别诊断有哪些？

病理结果及讨论

患者于年8月在全麻下行“腹腔镜下左侧盆壁肿物切除＋右卵巢囊肿剥离术”。腔镜探查见：腹腔内无腹水，肝脏、壁层腹膜、大网膜等处未见明显肿物；左侧盆壁于髂总、髂外血管表面见一肿物，大小约4.0*3.5cm，似呈囊性，未侵及周围脏器；右侧卵巢上见一囊肿，大小约3.5*3.0cm，右输卵管及左附件肉眼正常，未见明显肿物，子宫大小正常，未见明显肿物；双侧髂血管旁未见明显肿大淋巴结。

术后病理示

A

B

图1术后大体标本

A图为左侧盆壁肿物，瘤结一个，直径4.5cm，切开切面灰黄色、粘液样

B图为右卵巢肿物：瘤结一个，大小4*3.5*3cm，切开囊性，内含清亮液体，内壁光滑。

A

B

图2镜下表现

（左盆壁肿物）间叶源性肿瘤，结合HE形态及免疫组化结果符合神经纤维瘤。

（右卵巢肿物）囊性肿物，局灶内壁见内衬少许立方上皮，其余内壁未见内衬上皮，符合单纯囊肿。

IHC：S-（+），SMA（-），Desmin（-/+），CD34（+），SOX-10（个别+），CK（-），Ki-67（1%+），CD（-），Bcl-2（+），GFAP（-）。

目前临床诊断“1.左盆壁神经纤维瘤；2.右卵巢囊肿”，均系良性改变，术后无需进一步治疗.

诊断与鉴别诊断

1、肿瘤的来源判断：经腹超声显示该肿物位于左附件区，二维声像呈类无回声区，内部未见明显血流信号，似囊肿，且与左侧卵巢分界不清；经阴道超声探测肿物位于左卵巢上方，边界清晰，与左卵巢不同步移动，内部可见细点状回声，仍然未显示明确血流信号，初步判断该肿物非左卵巢来源；超声造影后提示该肿物内部呈低增强，进一步确认为肿瘤，考虑该肿物已发现1年余，判定为来源于左侧盆腔的神经源性肿瘤，偏向良性。

2、与卵巢肿瘤鉴别：（1）卵巢纤维瘤或卵巢卵泡膜细胞瘤：常常在附件区不能探及正常卵巢声像图；两者均属于性索间质来源肿瘤，可表现为低回声、边界尚清，内部血流信号显示不良，但纤维瘤后方可伴衰减，合并腹水，卵泡膜细胞瘤常伴月经失调和CA升高；（2）卵巢内膜异位囊肿囊肿：本例腹部超声表现类无回声区，边界清晰，阴超显示内部可见细点状回声，似卵巢内膜囊肿，但超声造影明确提示内部可见血流灌注，排除了囊肿。

3、与腹盆腔其他良性间叶性肿瘤和胃肠道的间质瘤相鉴别：腹盆腔的间叶性肿瘤来源多样，包括脂肪、血管、淋巴等，病理结构复杂，超声表现不同。

（1）脂肪瘤的超声特点是包膜完整的规则或不规则低回声或稍高回声肿块，内部回声均匀，血流信不丰富。C下可见肿物呈低密度，包膜完整，与周围正常组织边界清楚肿物在MRIT1及2序列均为高信号。CT及MRI增强扫描可见散在血管强化影。

（2）孤立性纤维性肿瘤超声常表现为低回声团块，边界清晰或尚清晰,部分内回声欠均,部分不均,肿块较大者可见分叶；血流丰富,多呈分枝状彩色血流,血管阻力较小；当病灶局部出现囊性变、坏死、黏液样变性及钙化时,提示有恶变的可能。CT增强可见均匀或不均匀强化,其内可见高密度影与低密度影相间,呈地图样改变,形状不规则;动脉期明显强化,静脉期和延迟期持续渐进性强化,范围较动脉期广,呈“快进慢出”强化模式。孤立性纤维性肿瘤最终需病理组织学确诊,特别是免疫组化。

（3）胃肠间质瘤，超声表现多呈低回声，肿块较大时，可呈分叶状，边界清晰，内部回声均匀，且与肠腔相通，饮水可明确诊断。肿瘤血流信号不丰富，若出现丰富血流信号、边界不清等表现，应怀疑其恶性可能。

（4）胃肠外间质瘤，则多表现为①易囊变和坏死，无论肿块大小，可表现为肿块内出现多发数圆形或类圆形囊变区，若肿块较大，除了小的囊变区外，还可见大片的瘢痕样坏死，表现为坏死区的边缘不规则，有尖角状突起②肿块多呈低回声，与肌肉接近③病灶内可见增粗或增多的血流信号。

4、盆腔神经源性肿瘤的发病率低，其中以腹膜后及肾上腺最为常见，根据其组织起源分为：周围神经起源的神经鞘瘤及神经纤维瘤；交感神经链起源的神经节瘤、神经母瘤及神经母细胞瘤；副神经节细胞起源的嗜铬细胞瘤及副神经节瘤。但在影像学上，对各神经源性肿瘤无特异表现，鉴别诊断相对困难，最终还是需要靠病理确诊，因此提高对该病变的认识，将有助于该疾病的正确诊断。