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答疑：刘晋英广州市天河区妇幼保健院
编辑：陈青丽广州市天河区妇幼保健院
审核：贾晶花陈建明
问
珍珍
各位老师早上好，现有一病例请教老师们，有一患者停经39天，因腹痛，B超检查：提示盆腔有积液（39×23mm），左附件区混合回声包块45×47mm，包块见一囊液暗区，大小22×15mm，子宫内膜厚14mm，考虑宫外孕可能。宫内未见妊娠囊，尿HCG阳性，诊断异位妊娠。行腹腔镜手术，术中探查双侧输卵管外观正常，左侧卵巢破裂活动性出血，腹腔积血约毫升。请教各位老师，如果是宫内妊娠，这小孩可以要吗？全麻药会致畸吗？谢谢！
术前B超
术后B超
术后第四天复查B超:宫内见妊娠囊如上B超单。术后病理报告为黄体囊肿并局部出血，这种情况全麻药对胎儿影响吗？故请教群里各位老师，万分感谢！
答
刘晋英广州市天河区妇幼保健院
珍珍?麻药应该没有影响，孕期也可以做腹腔镜手术啊，比如宫颈环扎、卵巢囊肿之类的，而且这个病历的这个孕周若有影响也是全或无的影响。问
珍珍
哦!，
刘晋英谢谢您！请教刘老师，我们给这位患者做了手术，术前术后诊断不符，患者及家人对我们意见很大，怎样处理呢？请刘老师指导。问
群友
珍珍，术前这么厚的内膜，可有行诊断性刮宫手术？答
刘晋英广州市天河区妇幼保健院
这个病人有停经史、停经39天，下腹痛，尿HCG阳性，B超提示子宫内膜厚14mm，宫内未见孕囊，附件区见包块，盆腔积液，考虑诊断异位妊娠，内出血，腹腔镜探查，有探查指征，术前谈话仍不能排除：
（1）宫内宫外同时妊娠可能，“宫内妊娠合并异位妊娠”这种情况发生的概率很低，大约每00次怀孕中会发生一次。
（2）生化妊娠黄体破裂可能，术前HCG阳性，术后查阴性或滴度下降。
（3）早孕黄体破裂的可能（因孕期短宫内还看不到），因盆腔内出血，有手术指征，黃体破裂术后流产可能。
（4）早孕、阑尾脓肿可能，所以鉴别诊断要考虑全面。
此病例有停经史、B超提示附件区包块且大于4cm，盆腔积液，HCG阳性、有包块、有内出血有明确的手术指征，可以腹腔镜检查，不一定先做诊刮。但是，术前要明确患者的生育愿望，有利于选择手术方式、麻醉方式及麻醉药物。
对于有生育要求，甚至受孕困难的患者，如宫内妊娠合并黄体破裂或宫内宫外同时妊娠，与患者谈清楚是否保留宫内妊娠。如患者明确要求合并宫内妊娠时保留宫内妊娠，仍要详细交代风险：如宫内妊娠合并黄体破裂，术中剥除黄体造成黄体功能不全，有流产可能。合并宫内妊娠并要求保留者，术前检查激素三项，术后动态检测。若术前谈到放弃宫内妊娠，我们会在术中诊刮，因之前碰到过2例宫内宫外同时妊娠的，术前没有谈到宫内妊娠的是否放弃，术后会被动，她若宫内妊娠的不放弃，我们手术就不会那么积极，所有异位妊娠术前谈话时也是腹腔镜检查，因有可能进去没包块。
问
珍珍
群友，术前没有诊刮。问
珍珍
刘晋英我们术前只说了探查，谢谢你们关心指教答
刘晋英广州市天河区妇幼保健院
珍珍?这个病历就是做腹腔镜也是有指征的，有包块就可以腹腔镜检查，至于B超提示的宫外孕包块术中没见着那也正常，超声检查是声像学，不是百分百准确，所以才腹腔镜进一步检查的，不要回避，慢慢解释。本病例经验教训：
异位妊娠最常见的三大症状是停经、腹痛和不规则阴道出血，本例均符合。黄体破裂：与异位妊娠很难鉴别，特别是卵巢妊娠。同样具有内出血症状及体征，但多发生在月经中后期，且往往发生在性交之后而无闭经及早孕反应，亦可无阴道流血。尿HCG（－）。本例停经39天，尿HCG阳性，超声提示左附件包块，并且未发现宫内妊娠，盆腔积液，高度怀疑左附件妊娠，术后4天超声才发现宫内妊娠，所以腹腔镜探查指征充分。
但如果我们的检查做的更加仔细周密，并非不能在术前发现宫内妊娠。
1、本病例应该急诊查血HCG，根据HCG水平大致判断胚胎着床部位。
2、本病例应首选阴道彩超检查，而不是腹部彩超。如果HCG＞-IU，阴道彩超完全可以查出宫内妊娠。
3、当血HCG＞IU/L阴道彩超未在宫腔内探到孕囊，即可诊断为异位妊娠。该病例术后4天腹超提示宫内妊娠，理论上讲，阴超探查宫内妊娠比腹超提早4-7天看到宫内妊娠，若当时检查了血HCG，做阴道彩超检查，或可提前确诊宫内妊娠。
无论用什么方式检查，选择剖腹探查或腹腔镜检查毋容置疑，手术证明了黄体破裂，唯一的遗憾就是检查手段过于简单，谈话技巧和方式尚欠周到。
答疑专家
刘晋英
?刘晋英，广州市天河区妇幼保健院，副主任医师，妇科主任，学科带头人，
陈建明精准保胎专家团队成员。
?学会任职：
中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会宫腔镜学组委员
广东省医师协会妇产科医师分会委员
广东省生殖免疫与优生学分会常务委员
广州市医学会生殖医学分会委员
广东省女性内分泌专业委员会委员
广东省妇幼保健协会妇科专业委员会委员
广东省妇幼保健协会生殖保健专业委员会委员
广东省医学会计划生育学分会生殖免疫学組委员。
?擅长：女性不孕及生殖健康、PCOS、更年期综合征、异常子宫出血的诊治，对于不孕症、复发性流产等妇科内分泌疾病的诊疗有深厚的造诣。同时擅长妇科阴式手术及宫腹腔镜微创手术，尤其子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫腔粘连、不孕症等妇科良性疾病的宫腹腔镜微创手术。
注：因为陈教授工作繁忙，北京最权威白癜风医院公益中国爱心救助定点医院
