月经暂停后卵巢的持续激素功能已被充分证实，目前对切除卵巢的健康相关长期影响的理解，影响了卵巢切除术的适应症的变化。虽然附件切除术目前适用于怀疑有癌症的附件肿块的妇女、因基因突变而增加卵巢/输卵管癌的风险，或对于一些有严重症状的子宫内膜异位症的妇女，对于大多数没有这些症状的妇女，应考虑保留卵巢。
卵巢保护的好处
预防性卵巢切除术是20世纪70年代首次提出的预防性卵巢切除术，它使美国每年约有名妇女在为良性疾病进行子宫切除时切除正常卵巢。然而，最早在20世纪70年代进行的内分泌研究证实，卵巢能够持续产生雄激素，并在女性一生中转化为雌酮[1,2]。研究表明内源性雌激素暴露对长期女性健康结果的潜在益处导致了一个年的马尔可夫模型，该模型是根据先前发表的研究[3]构建的。这个模型表明，保留卵巢对健康的益处超过了患卵巢癌的极小风险。年，护士健康研究队列分析对名（56.3%）良性疾病子宫切除术和保留卵巢子宫切除术的名（43.7%）妇女进行28年随访后的健康结果。虽然卵巢切除术与卵巢癌的死亡率低得多，但是不到1%的保留卵巢的妇女死于卵巢癌。相比之下，与保留卵巢的女性相比，接受双侧卵巢切除术的女性死于肺癌（HR=1.32）、结直肠癌（HR=1.56）、全癌（HR=1.18）和冠心病（HR=1.26）。重要的是，在任何年龄段卵巢切除术都不能提高生存率。梅奥诊所的研究也有类似的发现：45岁之前接受双侧卵巢切除术的女性心血管死亡率增加了44%。其他梅奥研究显示，卵巢摘除的女性患焦虑/抑郁、痴呆/认知障碍和帕金森病的风险更高[6]。此外，卵巢切除术后约90%的绝经前妇女会出现血管舒缩症状，许多妇女也会出现情绪变化、幸福感下降、性欲下降、睡眠障碍和头痛[7,8]。此外，阴道干燥、性交疼痛、膀胱功能障碍和抑郁症状也可能出现[9,10]。在NHS和Mayo的研究中，在卵巢切除术后服用雌激素的妇女中没有发现这些对健康结果的有害影响。因此，一些妇科医生建议在良性疾病子宫切除术时进行卵巢切除术，并给这些妇女开更年期激素治疗和他汀类药物的处方，以避免有害的心血管影响。研究显示，女性在18年内仍服用雌激素类药物，但仍有少于5%的女性首次服用雌激素。而且，这些数字被夸大了，因为它们不包括从不看医生、看医生但没有拿到处方的妇女，或是第一次开了处方却从未配药的妇女。因此，切除卵巢和开药来预防健康后果不太可能有效。医学伦理学建议，预防性治疗应遵循两个准则：一是合理预期该程序将给患者带来净收益；二是，如果没有干预，个体将面临患上疾病的高风险。因此，证据表明，切除健康的卵巢不符合预防性干预的定义。因此，预防性卵巢切除术，对于卵巢癌平均风险的妇女，应该谨慎对待。输卵管癌与输卵管切除术
最近，“上皮性卵巢癌”的起源受到质疑。有趣的是，卵巢表面的绒毛状上皮细胞和粘液上皮细胞都没有。近年来，通过对BRCA阳性妇女卵巢和输卵管的仔细病理分析，在输卵管中发现了称为浆液性输卵管上皮内癌（STIC）的先兆病变，但在卵巢中未发现此类先兆病变。STIC病变与高级别浆液性“卵巢”癌中发现的p53突变相同。卵巢内少见的惰性和可治疗的Ⅰ期低度恶性肿瘤没有这些p53突变。令人惊讶的是，致命的卵巢癌并非来自卵巢；最具侵略性的“卵巢”癌实际上是输卵管癌[12]。双侧输卵管切除术被认为是卵巢切除术的另一种选择，因为它可以去除恶性肿瘤的来源，但保留了功能正常的卵巢。有趣的是，最近的一项研究发现，子宫切除术和输卵管切除术的妇女，其窦状卵泡计数、平均卵巢直径和血液中AMH和FSH水平相似。因此，输卵管切除术后卵巢功能正常。以下是妇科医师在考虑输卵管结扎术的基础上，建议近期在妇科肿瘤医师的指导下进行输卵管切除术其他盆腔手术时间（生育完成后）[13]。加拿大正在密切研究这一战略。目前看来，人们的观点趋于一致：侵袭性“卵巢”癌似乎是“输卵管”癌，输卵管切除术可防止许多此类可怕的死亡；卵巢切除术对妇女有不利的长期健康后果，应鼓励卵巢保护。卵巢切除术不适用于大多数卵巢囊肿
良性卵巢囊肿是女性的常见病。在25-40岁的无症状女性中，8%的女性卵巢囊肿大于2.5厘米[1]，一项针对50岁或以上女性的研究发现，18%的女性单房囊肿小于10厘米。然而，大多数卵巢囊肿会消退，即使是绝经后的妇女。肯塔基大学卵巢癌筛查项目在25年的随访中，对名妇女进行了基线检查和随后的经阴道超声检查。在此期间，名女性（17.3%）发现异常声像图。卵巢囊肿常见：绝经前妇女的患病率为34.9%，发生率为15.3%；绝经后妇女的患病率为17.0%，发生率为8.2%。对于初次经阴道超声检查异常的组，63.2%在随后的超声检查中消失。异常表现分为：单房囊肿（11.5%）、分隔性囊肿（9.8%）、实性区域囊肿（7.1%）和实性肿块（1.8%）。手术治疗例，发现良性囊肿例，卵巢恶性肿瘤85例。连续的超声检查发现，许多卵巢异常都得到了解决，即使最初的表现是复杂的、实性的或双侧的。被认为是恶性肿瘤低风险的囊肿（单房囊肿和有间隔的囊肿）的中位时间为12个月。有趣的是，被认为是恶性肿瘤风险较高的囊肿（有实性区域或主要是实性肿块的囊肿）中位时间较短，只有2个月。尽管许多囊肿在不到6-12个月内就消失了，但有些囊肿需要更长的时间，而且，当记录到这些囊肿稳定后，每年都要对这些囊肿进行随访。然而，6-12周后，复杂性或大小增加的囊肿更可能是恶性肿瘤，作者建议手术[15]。超声监测的阳性预测值为25%。因此，作者建议避免单一的超声异常作为手术的唯一指征，并建议使用连续的超声检查来减少假阳性结果和不必要的手术。当评估有附件肿块的女性时，最好自己看看图片。许多放射科医生使用描述性术语“复杂”来表示除完全清除的单纯囊肿以外的任何囊肿。然而，“复杂”囊肿包括许多良性病因：皮样囊肿、子宫内膜瘤、出血性囊肿和囊腺瘤。非常年轻的女性有患生殖细胞肿瘤的风险，可能会产生BHCG或甲胎蛋白，因此这些肿瘤标记物也应考虑在内。肿瘤标志物，如CA-，很少有助于确定绝经前妇女囊肿的处理，因为假阳性的几率约为70%。子宫内膜异位症、功能性囊肿、肌瘤或子宫腺肌病、与月经周期相关的周期性升高、盆腔感染和妊娠，所有这些都与异常高的CA-值有关。另外，50%的I期卵巢癌患者的检测结果为阴性。因此，绝经前妇女应避免进行这种检查。仔细检查图像和连续的超声检查通常会被指出，有时，其他影像学研究通常可以帮助确定最有可能的诊断和帮助指导管理。当卵巢内可见脂肪（皮脂腺物质）、牙齿或骨骼时，可疑的皮样囊肿通常可以通过有限的CT扫描得到证实。如果出现出血性囊肿，大约两周后的随访声像图可能显示较小的囊肿或内部回声改变，与组织凝块一致。一项研究表明，对癌症筛查中发现的附件肿块进行手术并不能降低卵巢癌的死亡率，并使一些妇女面临不必要手术的风险。前列腺癌、肺癌、结直肠癌和卵巢癌（PLCO）筛查随机对照试验将名年龄在55-74岁之间的妇女随机分为一个研究组，分别接受年度CA-和经阴道超声检查，另一组为接受常规医疗护理的对照组[16]。对男性和女性进行了为期11年的跟踪调查。在研究组中，名妇女被发现患有卵巢癌，名妇女死于卵巢癌（3.1/人耳）；在普通护理组中，名妇女被发现患有卵巢癌，名妇女死于卵巢癌（每人年2.6人）。筛查组的死亡风险在统计学上并不高（死亡率RR，1.18；95%CI，0.82-1.71）。然而，名妇女的筛查结果为假阳性，其中名妇女接受了卵巢切除术。重要的是，这些妇女中的人（15%）至少有一个严重的并发症发生，因为不必要的手术治疗附件肿块。附件扭转而非附件切除术
尤其是在绝经前妇女，即使是明显严重受损的卵巢，其附件的扭曲也可以通过卵巢滤泡和激素功能的良好恢复来完成。附件扭转常出现黑蓝色，这是静脉和淋巴淤滞所致，但卵巢或子宫动脉仍有部分血液供应[17]。一些研究表明，从疼痛开始到扭转的时间最能预测卵巢的生存能力。一项研究在盆腔疼痛发作后48小时后才在显微镜下发现坏死迹象[18]。18名年龄在23-35岁之间的年轻女性，接受体外受精和卵巢刺激，在附件扭曲后用超声波进行研究[19]。术后6个月时，异位卵巢与对侧卵巢的平均窦卵泡计数无差异。由于扭转引起的水肿，一些作者建议修复卵巢的扭曲，并在术后进行连续超声检查，以确定囊肿的分辨率[20]。由于水肿和组织平面丢失，膀胱切除术在扭转时可能很困难。此外，一项研究发现，在4名接受膀胱切除术的妇女中，有3名在术后6个月的随访中发现卵巢功能丧失[21]。但是，如果囊肿不摘除，就有复发的危险，需要再次手术。一项研究发现，与膀胱切除术或输卵管卵巢切除术相比，40名患卵巢异位或异位囊肿的妇女复发率更高[22]2%的附件扭转妇女存在恶性肿瘤，绝经后妇女应考虑卵巢切除术。然而，对于绝经前的妇女，应大力考虑扭转和卵巢保护。当附件切除是必要的
卵巢切除术是指当肿块被认为是肿瘤性病变时。可疑病变的标准包括较高的初始形态指数，连续6-12周超声检查的大小或复杂性增加，或绝经后妇女CA-升高。肯塔基大学在一组绝经后妇女中开发了一个形态学指数（MI），该指数有助于预测卵巢肿瘤恶性肿瘤的可能性（图13.1）[15]。MI使用超声确定的体积和形态复杂性计算0到10之间的分数，复杂性是体积重量的两倍。0-4分表示囊肿可能是良性的；5-10分表示囊肿可能是恶性的。85%的癌症患者心肌梗死评分≥5分。在研究队列中的名女性中，名女性接受了手术，74名女性被发现患有卵巢癌。根据计算出的MI，恶性肿瘤的风险为：MI=5（3%）；MI=6（3.7%）；MI=7（12.6%）；MI=8（26.7%）；MI=9（27.8%）；MI=10（33.3%）。恶性肿瘤的最佳预测值是以6-12周为间隔进行的连续超声评估。恶性肿瘤心肌梗死平均每月增加1.6次。在手术中发现有良性肿瘤的女性，其MI平均每月降低-0.3。与接受手术的肿瘤相比，随着时间推移而消退的肿瘤的MI平均降低-1.0。这项研究非常有助于显示大多数卵巢肿瘤，即使是那些形态复杂的肿瘤，随着时间的推移会逐渐消失。然而，随着时间的推移MI增加的肿瘤应考虑手术探查、卵巢切除术、冰冻切片和如果发现恶性肿瘤的手术分期。图13.1形态指数（转载自Elder等人）BRCA，Lynch降低风险的附件切除术
患有brca1的女性一生中患卵巢癌的风险为40%，而brca2的风险为20%。BRCA1基因突变的女性早在35岁时患卵巢/输卵管癌的风险就会增加，其中2-3%的女性在40岁时会患上卵巢癌。卵巢癌发生的风险大约是卵巢癌的第二个十年。患有Lynch综合征的女性，尤其是那些携带MSH2基因的女性，一生中患卵巢癌的风险为33%，她们患子宫内膜癌的风险也为40-60%。对于BRCA阳性的女性，卵巢切除术，或者更准确地说，附件切除术，可以将卵巢/输卵管癌的风险降低到3%以下。目前的建议是：对于BRCA1，在35-40岁之前；对于brca2，在50岁之前；对于Lynch综合征，附件切除术和子宫切除术在40岁之前[24]。另一项对子宫内膜异位症妇女的研究发现，在47名保留卵巢子宫切除术的妇女中，有9名（19%）在7年的随访中需要进一步手术[27]。在子宫切除术和双侧卵巢切除术的50名妇女中，只有4名（8%）需要再次手术。无论患者年龄大小，保留双侧卵巢的风险都会增加一倍。然而，考虑到与早期更年期相关的问题，作者建议对于40岁以下的女性，应考虑子宫切除术并保留卵巢。子宫内膜异位症与卵巢切除术
对于严重、有症状的子宫内膜异位症的妇女，在进行子宫切除术的同时进行双侧卵巢切除术可以减少复发或持续症状，减少再次手术的需要[25]。一项关于有症状子宫内膜异位症的妇女的研究比较了子宫切除术保留卵巢的妇女和子宫切除术同时进行双侧卵巢切除术的妇女的预后[26]。保留卵巢的妇女中，18/29（62%）有复发性疼痛，9/29（31%）需要再次手术。两个卵巢切除的妇女中，11/（10%）有复发性疼痛，4/（4%）需要再次手术。大肿块
有些妇女可能是由于囊肿较大而出现症状，或者她们对近距离随访感到不舒服或无法接受。对于这些妇女，手术可能是必要的。子宫内膜瘤切除术有一些证据表明，与小于4cm的囊肿切除术相比，切除4cm囊肿后卵巢功能下降[28]。然而，文献回顾发现没有研究显示卵巢功能的丧失与囊肿的大小有关。即使是在明显被认为是良性的大囊肿中，保存卵巢组织可能是谨慎的。摘要
卵巢切除术与长期健康结果的降低有关，许多进行盆腔手术的妇女应考虑保留卵巢。输卵管切除术可能是预防卵巢/输卵管癌的首选方法。卵巢切除术适用于女性附件肿块，怀疑其为恶性肿瘤，或在连续超声监测下肿块的大小或复杂性增加。附件扭转通常可以通过扭转而不是附件切除术来治疗。卵巢切除术降低了有严重症状的子宫内膜异位症妇女重复手术的可能性，但对于那些年龄小于40岁的妇女，应考虑保留卵巢，因为保留可以避免早期手术绝经。参考：1.JuddH,JuddG,LucasW,YenS.Endocrinefunctionofthepost-mentopausalovary:concentrationofandrogensandestrogensinovarianandperipheralveinblood.JClinEndocrinlMetab.;39:–4.2.FogleR,StanczykF,ZhangX,PaulsonR.Ovarianandrogenpro-ductioninpostmenopausalwomen.JClinEndocrinolMetab.;92:–3.3.ParkerW,BroderM,LiuZ,ShoupeD,FarquharC,BerekJ.Ovarianconservationatthetimeofhysterectomyforbenigndisease.ObstetGynecol.;:–26.4.ParkerWH,FeskanichD,BroderMS,ChangE,ShoupeD,FarquharCM,BerekJS,MansonJE.Long-termmortalityassoci-atedwithoophorectomy