子宫内膜异位症和子宫腺肌症 子宫内膜异位症——具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔及宫体肌层以外的身体其他部位，称为子宫内膜异位症。 子宫腺肌病——具有生长功能的子宫内膜侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。 简称：腺肌病、腺肌症、腺肌瘤。 内异症虽属良性疾病——但却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为，是生育年龄妇女最常见的疾病之一。
一、子宫内膜异位症 异位子宫内膜可以侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中——卵巢、宫骶韧带及子宫直肠陷凹为最常见。
1.种植学说：经血倒流→盆腔种植，淋巴及静脉播散→远离盆腔的器官； 2.体腔上皮化生学说 3.诱导学说
◇主要病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，周围纤维组织增生、粘连、囊肿形成； ◇因经血没有引流通道，因此在局部形成一个内容为经血的大小不等的紫褐色斑点及小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色结节或包块。 ◇卵巢最常见，其次为宫骶韧带、子宫直肠陷凹等。 ◇卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有柏油样、似巧克力色液体，故又称卵巢“巧克力囊肿”。
（一）症状 1.下腹痛和痛经： 典型症状为——继发性痛经、进行性加重 少数患者——持续下腹痛、经期加重 疼痛严重程度——与病灶大小不一定呈正比 有部分患者无任何症状——注意：痛经不是内异症诊断的必要症状 2.不孕：内异症患者不孕率高达40%～50%； 3.性交不适：多见于子宫直肠陷凹有异位病灶，或局部粘连使子宫后倾固定。 4.月经异常：15%~30%的患者有经量增多、经期延长、点滴出血； 5.其它特殊症状：盆腔外任何部位有异位内膜种植生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血、肿块。 6.突发急性腹痛：卵巢子宫内膜异位囊肿破裂
（二）体征： 双合诊检查 1.子宫后倾固定，活动受限； 2.附件区囊性包块，粘连不活动，有轻压痛； 3.扪及触痛性结节（直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位）； 4.病变累及直肠阴道间隙时，可看到蓝紫色斑点或结节。
下列哪项不是子宫内膜异位症痛经的特点 A.异位病灶越大，痛经越严重 B.表现为继发性痛经进行性加剧 C.痛经与卵巢周期有明显的相关性 D.痛经伴有肛门坠痛和性交痛 E.无症状患者多以不孕症就诊
『正确答案』A『答案解析』子宫内膜异位症痛经疼痛严重程度与病灶大小不一定呈正比。
1.腹腔镜检查——是内异症诊断的金标准、治疗的金手段。
2.阴道和腹部B超： 可确定异位囊肿的位置、大小、形状等，其诊断敏感性达和特异性达96%以上。 3.血清CA的测定 *不能单独用作诊断依据——子宫内膜癌、子宫内膜异位症、卵巢上皮癌CA都升高。 *用于监测疗效和复发更有价值——因为血清CA水平高低与病变程度呈正相关。 *正常值0~35IU/ml——内异症时一般不超过IU/ml。
在考虑子宫内膜异位症的辅助检查中，下列哪项不宜 A.腹腔镜检查 B.宫腔镜检查 C.CA测定 D.剖腹探查 E.超声检查
『正确答案』B『答案解析』宫腔镜用于检查子宫内的子宫内膜。对子宫内膜异位症没有诊断帮助。
目的： 减轻和控制——疼痛 治疗和促进——生育 缩减和去除——病灶 预防和减少——复发 方案： 期待治疗——定期随访＋非甾体消炎药止痛 性激素治疗——对抗雌激素 手术治疗 ①保留生育功能手术 ②保留卵巢功能的手术 ③根治性手术
原则：
1.性激素治疗（激素抑制治疗） 目的： ■抑制雌激素合成——使异位内膜萎缩 ■阻断下丘脑-垂体-卵巢轴的刺激——阻断出血周期 适用于： ■症状明显、有生育要求、无卵巢囊肿形成者。 治疗方法： ■假孕疗法——口服避孕药、孕激素 ■假绝经疗法——GnRHa、达那唑 ■其它——米非司酮、孕烯三酮
①孕激素类药物： 机制：使患者产生类似妊娠的闭经，称为假孕疗法。 用法：如甲羟孕酮30mg/日，连用6个月 ②促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）： 机制：通过抑制垂体促性腺激素的分泌——又称“药物性垂体切除”，或“药物性卵巢切除”。 用法：目前我国常用的GnRHa类药物有： 亮丙瑞林（抑那通）3.75mg/支，月经第1天皮下注射一针后，每隔28天注射一次，共3~6次。 戈舍瑞林（诺雷德）3.6mg/支 曲普瑞林（达菲林）3.75mg/支
2.手术治疗 适用于：药物治疗无效较大的异位囊肿者 手术方式： ■保留生育功能的手术：〖病灶清除+分离黏连+恢复解剖位置〗 ■保留卵巢功能的手术：＜45岁，中、重度患者； ■根治性手术：＞45岁重症患者。 金标准方案： （一）病因不清，其组织学发生复杂，不能完全预防。 （二）根据流行病学结果，从以下几个方面进行预防： 1.防止经血逆流 2.药物避孕口服药物避孕可降低异位症发病风险。 3.防止医源性异位内膜种植 （1）月经期避免性交及妇科检查。 （2）尽量避免多次的子宫腔手术操作，特别是在月经前期，手术操作要轻柔，如人工流产应避免造成宫颈损伤导致宫颈粘连。 （3）切开子宫的手术注意保护好腹壁切口，特别是中期妊娠剖宫取胎手术。
关于预防子宫内膜异位症的发生下列哪项是错误的 A.人工流产吸宫时吸管应缓慢拔出 B.宫颈及阴道手术均应在月经干净3～7天内进行 C.宫颈粘连应及时处理 D.缝合子宫壁时应穿透子宫内膜层 E.月经来潮前禁做输卵管通畅试验
『正确答案』D『答案解析』缝合子宫壁时穿透子宫内膜层，可能将子宫内膜细胞带至子宫肌层引发子宫内膜异位症。
女，30岁，婚后3年未育，有进行性痛经，妇科检查触及痛性结节，曾服达那唑痛经缓解，停药后又复发，拟行腹腔镜检查。对此患者下列何项为镜下最佳治疗方案 A.清除内异灶，分解粘连，尽可能保留子宫及双侧卵巢的正常组织 B.做子宫切除，保留双侧附件 C.做全子宫、双附件切除术 D.清除病灶、分解粘连，尽可能保留子宫及双侧附件 E.做子宫及双侧输卵管切除术
『正确答案』D『答案解析』患者女，30岁，婚后3年未育，有进行性痛经，妇科检查触及痛性结节，服达那唑痛经缓解。考虑为子宫内膜异位症，患者育龄没有子女，考虑需要保护生育能力，所以选D。
二、子宫腺肌病 是指子宫内膜存在于子宫肌层中，伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生。 约15%患者合并盆腔子宫内膜异位症。 多为30～50岁经产妇。 子宫内膜异位症与子宫腺肌病虽然都是内膜异位，但其组织发生学与临床表现有差别。 无根治性药物，手术是主要的治疗手段。
多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等——造成子宫内膜基底层损伤与本病的发病密切相关。 高水平雌孕激素刺激——本病常合并有子宫肌瘤和子宫内膜增生
1.症状 ●经量增多、经期延长（50%） ●进行性痛经逐年加剧（30%） ●不明原因的——月经中期阴道流血、性欲减退等。 ●约35%（1/3）患者无任何临床症状。 2.体征 子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起、质硬而有压痛，经期时压痛尤为显著，月经来潮前子宫较大而月经后变小 ——B超动态观察最有临床诊断价值。
1.药物治疗：目前尚无根治本病的有效药物。 2.手术治疗 ■症状严重、无生育要求或药物治疗无效→全子宫切除术 ■年轻患者或有生育要求者→可试行病灶挖除术，但术后易复发。 ■缓解疼痛的手术→骶前神经切除术和骶骨神经切除术 ■卵巢是否保留→取决于卵巢有无病变和患者年龄。
子宫腺肌病的叙述错误的是 A.常出现继发性痛经 B.多发生于30～50岁经产妇 C.对孕激素敏感 D.腺肌瘤与瘤周的肌层无包膜 E.约有半数同时合并子宫肌瘤
『正确答案』C『答案解析』子宫腺肌病对孕激素不敏感，药物治疗无效。
经产妇，40岁。2年前人流术后痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需要服用强止痛药。查子宫均匀增大如孕8周，质硬，有压痛，经期压痛明显 1.此病人的诊断，最可能为 A.子宫内膜结核 B.功能性痛经 C.子宫腺肌病 D.子宫黏膜下肌瘤 E.子宫内膜癌
『正确答案』C『答案解析』人流后痛经、经量多，经期延长，子宫增大。考虑为子宫腺肌病。
2.确诊后的处理应选择 A.镇痛药治疗 B.雌激素治疗 C.孕激素治疗 D.口服避孕药治疗 E.手术治疗
『正确答案』E『答案解析』经期压痛明显，需要服用止痛药物。说明药物控制无效。选手术治疗。
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