本期主讲
刘开江，医学博士，主任医师，中共党员，医院妇科肿瘤科主任，妇产科副主任，同时兼聘为新疆医科大学教授，博士及硕士研究生导师，沃医妇产名医集团特约专家。从事妇科肿瘤临床、科研及教学工作25年，在妇科肿瘤临床诊断治疗方面积累了丰富的经验，尤其在手术方面，擅长利用腹腔镜技术治疗妇科常见良、恶性肿瘤，其中妇科常见肿瘤，如子宫颈癌、子宫内膜癌、早期卵巢癌和外阴癌均可在腹腔镜下完成，而且形成了解剖清楚、术野干净、层次精准的手术风格。近年来，还开展了“腹腔镜下保留神经功能的子宫颈癌根治术”、“腹腔镜下保留生育功能的子宫颈癌根治术”等一系列新的术式，使本科室在妇科恶性肿瘤治疗的腹腔镜技术达到国内领先水平。另外在妇科恶性肿瘤的规范化治疗和综合治疗方面，尤其对于局部晚期宫颈癌新辅助化疗、晚期及复发卵巢癌姑息综合治疗、妊娠滋养细胞肿瘤化疗等方面，也有其独到的见解和处理方式，并取得了良好的治疗效果。妇科良、恶性肿瘤腹腔镜手术及综合治疗、子宫内膜异位症(包括DIE)腹腔镜手术。
本期课程摘要子宫内膜异位症是一种有恶性行为的“良性癌”
关于子宫内膜异位症，大家每天做手术都要面对形形色色的异位症（图1），但是它的病因不清，归属于何种疾病也难于确定，所以一直作为单病种存在于我们的教科书和专著里，虽然它和炎症、内分泌、肿瘤、遗传等等有关，但是仍然对它了解很少，因此伟大的医学教育家，威廉奥斯勒曾经说过一句非常深奥的话：谁懂得了内异症，谁就懂得了妇科学！今天我从手术的角度来谈内异症和恶性肿瘤的关系。下图2是我们日常遇到形形色色的其他部位内异症如阑尾、隔面、膀胱、输尿管、阴道等，它和恶性肿瘤一样有转移、浸润、种植、复发的特点，所以内异症被称为：良性疾病、恶性行为！（良性癌）
图1
图2
内异症和恶性肿瘤的腹腔镜手术特点：
恶性肿瘤的手术特点：1.涉及“危险区域”多：血管周围淋巴清扫、需要游离输尿管、需要分离膀胱侧间隙、需要分离直肠侧间隙；2.手术创面大；3.出血多、渗血多；4.污染多（卵巢癌涉及肠管手术）；5.异物多（包括肿瘤坏死组织）；6.手术时间长。这是大家对恶性肿瘤手术普遍的感觉和认识。
尽管如此，腹腔镜下恶性肿瘤手术仍然是各种学习班和各类会议最常演示的内容，其中腹腔镜下宫颈癌手术、内膜癌分期手术是妇科大夫最想做的手术，因为它是能够全面体现一个外科医师技术水平、展示外科技巧的手术，手术做的好比如淋巴结的清扫，可以完成的像跳一曲优美的华尔舞曲，即使输尿管的解剖也可以做的像疱丁解牛一样游刃有余，因此腹腔镜下各种恶性肿瘤手术是许多医师心目中的“皇冠”。
应该说不论是开腹还是腹腔镜，恶性肿瘤手术是容易出现大血管损伤、输尿管损伤、膀胱损伤、肠管损伤…术中大血管的破裂是最让人“崩溃”的并发症。
尽管如此，恶性肿瘤手术也只能说它是妇科风险较大、难度较高的手术“之一”。因为还有像子宫内膜异位症，特别是DIE手术之类，同样也是让许多医师“头痛”的手术。
可能会有许多医生认同这些说法：1.我们最早学会的手术之一是巧囊，但是现在最不愿意做的手术还是巧囊；2.我们宁愿去挖一个8-10cm的子宫肌瘤，却不愿意去挖一个5cm的肌腺瘤；3.我们宁可去做一个巨大的全子宫切除，却不愿意做一个后盆封闭的内异症全切；4.我们宁愿做一个子宫颈癌根治术，却不愿做一个DIE手术。因为内异症的生物特性——破坏了我们熟悉的盆腔解剖结构。
腹腔镜下内异症手术的技巧：
内异症是最适合腹腔镜手术的病种之一，怎样才能很好地完成腹腔镜下内异症手术？
一、需要掌握恶性肿瘤手术技巧之一----输尿管盆腔段的解剖
恶性肿瘤的手术是在结构正常的情况下进行解剖、进行游离、有规律可循，而复杂的内异症手术，即便是一个普通常见的巧克力囊肿行附件切除术，也需要恶性肿瘤的解剖技巧，打好"三条线"，把输尿管盆腔段全程段地游离出来，否则可能引起输尿管的损伤。（图3）
图3
二、需要掌握恶性肿瘤手术技巧之二---输尿管“隧道”的解剖：
子宫肌腺症患者常具有直肠窝消失、输尿管受“牵连”、周围致密粘连等特点，所以要在掌握子宫颈癌手术的输尿管游离技巧基础上，才能沿输尿管走行打开输尿管隧道。其实，输尿管没有隧道，想要把输尿管游离和解剖充分，就要放弃隧道的理念，建立起膀胱宫颈韧带的概念。如果找准膀胱宫颈韧带进行解剖，输尿管自然会分离开。（图4）但是，有时候做一个肌腺症的全子宫切除术，往往也需要用到输尿管隧道的解剖和游离技巧，而且比子宫颈癌的游离更困难，更容易损伤输尿管。
图4
三、需要掌握恶性肿瘤手术技巧之三---宫颈周围间隙的解剖：
内异症患者经常出现盆腔结构异常，特别是子宫直肠窝消失，即便是子宫肌腺症也会造成严重粘连，使手术困难重重，所以手术时更需要熟悉盆腔解剖，特别是恶性肿瘤手术周围间隙的熟练解剖技巧，一定要把间隙打好，在各种膜之间进行手术。（图5）
图5
四、需要掌握相关学科的手术技巧之四---比如掌握泌尿外科的手术技巧：
DIE的手术有很多侵犯了输尿管和膀胱，涉及到泌尿系统的DIE手术，还需要熟悉泌尿外科的一些基本手术技巧和知识。（图6）
膀胱DIE病灶切除时，1.术前做膀胱镜了解病灶和输尿管的开口以及膀胱三角的关系；2.切口要从膀胱的顶部进入切除病灶，注意病灶和两侧输尿管的关系，避免损伤；3.膀胱的缝合相对容易的多，只需要一次连续缝合即可；4.导尿管要放置10-14天。
输尿管DIE病灶切除时，需要了解：1.输尿管膀胱吻合术技巧掌握好的话，成功率是90%以上；输尿管端端的吻合术成功率是70%；2.缝合时强调无张力缝合，要充分游离，甚至有时需要游离膀胱，需要把游离的膀胱缝合到腰大肌上,以达到输尿管膀胱的吻合无张力缝合；3.输尿管膀胱吻合术，可以做输尿管膀胱“栽葱术”，即把输尿管载到膀胱里缝合4到6针即可；也可以做输尿管全层和膀胱粘膜全层的连续缝合术，属于精细手术，费时费事。手术时只有注意缝合的层次、次序和方位，才能做的更精细；4.如果输尿管的病灶离膀胱6cm以内，都可以做输尿管膀胱吻合术，如果距离再长就比较困难。
图6
五、需要掌握其他学科手术技巧之五---比如掌握普外科手术的解剖技巧：
下图7的病人是肠管和道格拉斯窝的DIE，粘膜层都受侵犯，来月经时大便带血，直肠镜检查可见到紫蓝色的结节。手术时先切断肠系膜下动脉，这个也是平时做腹主动脉旁淋巴清扫时的位置，是解剖标志，再打开直肠后间隙及左右侧间隙，然后打开阴道和直肠间隙，因为这些间隙都被内异症病灶封死了，需要把道格拉期窝及阴道直肠隔里的病灶切除，手术中要避免肠道的污染和阴道的漏气，手术做到这里基本上直肠就游离了，再把阴道切开、切除病灶，外科大夫上台把需要切除的带病灶的直肠顺着阴道切开的洞拖到阴道外面切断、吻合，然后再缝合阴道。另外做卵巢和DIE手术的体位一律要求是膀胱截石位。
因此涉及到肠管的深部子宫内膜异位症（DIE）时，手术时需要外科的解剖技巧，应该说绝大多数的操作妇科医生都能完成，当然还需要了解一些理念，这些间隙的手术理念、膜解剖学理念对完成复杂的DIE手术大有益处。
图7
内异症和恶性肿瘤的腹腔镜手术比较：
内异症的手术特点：1.手术涉及“危险区域”多：熟悉盆腔血管的解剖、熟悉输尿管的游离、需要分离盆底的间隙；2.手术创面大；3.出血多、渗血多；4.容易出现污染（涉及肠管破裂）；5.手术时间长；7.更容易出现各种并发症（也可能是手术的一部分）；8.还需涉及其他学科的知识。
相对于恶性肿瘤来说，复杂的内异症手术多在解剖异常的情况下进行，虽然没有规律可循，但是可以遵循“三步曲”---首先恢复结构，其次进行解剖，最后才是切除病灶。其实所有手术都应该坚持这个原则：游离好、解剖好、切除该切的、留下该留的，否则切了不该切的、留了不该留的，术中发现就是并发症，术后发现就是并发症+事故了，还有可能+生命。另外由于DIE的浸润、致密粘连，使得手术涉及范围更广，手术区域更危险，常常让恶性肿瘤手术高手“头痛”。
之所以要承担如此大的风险来完成这样的手术，是由这两种疾病的手术原则决定的，见下图8，从手术角度来说，要想做好复杂内异症手术，必须要有恶性肿瘤手术基础，所以恶性肿瘤手术还是皇冠上的“明珠”吗？实际上它是基础性手术。
图8
小结：
子宫内膜异位症和恶性肿瘤具有相似的生物学行为：浸润、种植、转移、复发。根治性手术均要求根除病灶，但是复杂内异症手术更困难，风险更大，需要在有恶性肿瘤手术技巧基础上才能很好地完成。其实这两者之间的关系，还是在深刻揭示手术安全的真谛---按照解剖做手术、按照层次做手术的理念！
原来我们在努力地做好恶性肿瘤手术是为了做好DIE手术！
