一、诊治概要

患者女性，44岁。年1月5日，患者因“发现附件囊肿1月余”入住医方。诊断:1.左附件包块：卵巢囊肿?输卵管积水?；2.宫内节育器。入院后查肺部CT(-01-05)示：右肺下叶内背段小结节(直径约5.2mm)，肿瘤待排除，建议密切追踪。附见：肝Ⅵ段小片状低密度影，建议进一步检查。血肿瘤标记物未见异常。1月6日请心胸外科会诊查体：双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。诊断：右肺下叶内背段小结节：恶性肿瘤首先考虑。建议转科评估手术治疗。告知患者及家属会诊结果，患者及家属考虑后决定待妇科手术后转胸外科进一步治疗。完善术前准备后于1月7日在全麻下行腹腔镜下盆腔粘连松解+左输卵管系膜囊肿剥除术。手术经过顺利，快速切片病理回报示左输卵管系膜囊肿。术中诊断:1.左输卵管系膜囊肿；2.盆腔粘连；3.宫内节育器。

1月9日转入心胸外科，转科诊断:1.右下肺结节：肺癌?；2.左输卵管系膜囊肿切除术后。1月10日查胸部C增强：右肺下叶内背段小结节(直径约5.2mm)，肿瘤待排除，建议密切追踪(因病灶较小，增强无优势)。附见：肝Ⅵ段小片状低密度影考虑血管瘤；肝脏小囊肿。术前告知可选择：胸腔镜下右下肺切除、术中冰冻、必要时纵膈淋巴结清扫术；开胸行右下肺切除、术中冰冻、必要时纵膈淋巴结清扫术；CT引导下经皮肺穿刺活检；医院进一步诊治。医生建议行胸腔镜下手术，患者选择胸腔镜下手术。

排除手术禁忌后，于1月13日在全麻下行胸腔镜下右下肺切除及纵膈淋巴结清扫术。手术记录记载：手术探查：胸膜腔多处条索状粘连，无明显积液，脏壁层胸膜光滑，未见结节，叶间裂发育可，支气管旁及上纵膈淋巴结轻度肿大。右中下肺叶未及明显实质性结节。因右下肺小结节，术前CT提示直径约0.5cm，且结节位于肺叶深部，故直接行右下肺切除及纵膈淋巴结清扫。冰冻报告：(右下肺带线处)肺组织，未见特殊。术后予抗炎、止血、止痛、补液等对症治疗。

1月16日查胸部正侧位片:1.两肺未见明显实质灶；2.右侧下颈部、胸腹壁皮下气肿。

1月19日病理报告示:1.(右下肺)肺组织，小区伴出血，间质纤维间隔略增宽，碳末沉着，小区见厚壁血管增生，管壁不规则增厚，标本经充分取材未见明确肿瘤依据。2.各组淋巴结(0/6)：自检支气管(0/3)、另送第7组(0/1)、第8组(0/1)、第10组(0/1)慢性炎。

1月21日查胸部正侧位片：右下肺切除术后改变:1.右侧液气胸(气体约10%)，液体较前略增多；2.两肺未见明显实质灶；3.右侧颈部、胸腹壁皮下气肿。

患者术后恢复可，于1月22日出院，出院诊断:1.右下肺结节；2.左输卵管系膜囊肿；3.盆腔粘连；4.宫内节育器。

2月23日，患者因“右肺结节术后1个月，复查”医院门诊就诊。查体：心肺听诊无殊。诊断：肺结节病。当天查肺部CT平扫示：右肺术后，右侧胸腔积液，请结合临床；右肺小结节(大小约0.55×0.83cm)。附见：肝右叶低密度灶，请结合其他检查。

3月2日，患者至某院复查肺部CT平扫示：右肺下叶切除术后复查片，与-02-01对照:1.右侧少量胸腔积液，部分包裏，较前减少；2.右侧颈部、胸腹壁皮下及前上纵膈气肿已吸收。

3月14日某院肺部CT平扫示:1.右肺中叶小结节(大小约0.5×0.75cm)，建议随访；2.右侧胸腔积液；3.心包少量积液；4.肝内多发低密度灶，建议必要时上腹部检查。

3月28日，患者再次医院门诊复诊。诉右侧伤口附近疼痛不适。予查胸部正右侧位片，提示基本正常。诊断：肺良性肿瘤术后。医嘱：塞来昔布胶囊口服，半年后复查，如有不适及时就诊。

二、争议要点

患方认为：常规CT发现小结节时，医方应进一步检查或先行保守治疗。医方未全面告知保守治疗利弊的情况下，诱导患者肺部手术，严重违反诊疗规范，误诊误治，术中不做冰冻切片，无视七项肿瘤指标全部正常，错误切除患者右下肺健康肺叶，遗留结节病灶，存在严重过错。术前告知违反法律规定，术后隐瞒真相，护理行为违反规范，未做记录，存在过错。

医方认为：术前原告做过两次CT显示右下叶背段有结节，有肿瘤可能性，我院对患者右下叶切除没有造成损害后果，也没有医疗过错。医院护理路径中，患者病历中有显示。会诊书可以证明原告结节比较小，致使冰冻切片无法检验出恶性肿瘤结果，术前告知手术风险方案，准确切除右下肺叶组织没有违反医疗规范行为。

三、分析意见

根据现有资料和医患双方在鉴定会上的陈述与答询，分析意见如下

患者女性,44岁。年1月5日，患者因“发现附件囊肿1月余”入住医方妇科，诊断:1.左附件包块：卵巢囊肿?输卵管积水?2.宫内节育器。人院后肺部CT检查发现右肺下叶内背段小结节，肿瘤待排除。请心胸外科会诊后诊断：右肺下叶内背段小结节恶性肿瘤首先考虑。妇科手术后转心胸外科。1月13日在全麻下行胸腔镜下右下肺切除及纵膈淋巴结清扫术。术后病理报告未见明确肿瘤依据。于1月22日出院，出院诊断:1.右下肺结节；2.左输卵管系膜囊肿；3.盆腔粘连；4.宫内节育器。出院后一月，患者医院门诊就诊，CT发现右肺中叶0.55×0.83cm小结节。3月28日，患者医院门诊复诊，嘱半年后复查，如有不适及时就诊。

阅读患者术前肺部CT平扫及肺部CT增强片，均提示右肺下叶结节客观存在，有手术指征，术前医方告知“胸腔镜下右肺叶切除；CT引导下经皮肺穿刺活检；定期检查”等5种方案及胸腔镜手术风险，患者选择胸腔镜下手术治疗。但医方在方案选择同意书中建议胸腔镜下手术，影响患者对治疗方案的选择。虽术前医方考虑患者结节太小，位置较深，建议患者家属直接行胸腔镜下肺叶切除术，家属认可并签字，但术中直接行右下肺叶切除，之后再行冰冻检查，违反常规流程(临床上常规为冰冻检查后再行肺叶切除)，存在过错。

患者术前右肺下叶结节，患者术医院肺部CT片提示右肺叶间裂结节状胸膜增厚，此与患者术前右肺下叶结节非同一颗。

四、鉴定意见

医方的医疗行为存在过错，与患者右肺下叶切除之间存在一定的因果关系，应承担轻微责任；损害后果参照《医疗事故分级标准(试行)》，为三级丙等(对应伤残等级八级)。

专家点评

1.近年来随着胸部高分辨率CT的应用，肺部小结节的检出率和早期肺癌的发现率明显提高。需要通过外科微创手术干预的早期肺癌患者明显增多。但是在临床实际工作中，关于肺部小结节及早期微小肺癌处理仍需谨慎和规范。

2.综合不同国家和地区的肺结节诊治指南，一个总的原则是肺结节的诊治要严格按照规范来执行。按照最新的肺结节诊治中国专家共识，对于肺部结节，尤其是对于小于5mm的微小结节和小于1cm的小结节要采取严格的定期随访策略，根据实性和非实性的区别采取不同的随访时间间隔，同时要根据肺结节CT影像的变化，建议肺结节多学科讨论，谨慎采取外科手术干预以免过度治疗。

3.对于高度怀疑早期肺癌或者合并高危因素的肺部小结节，应在充分告知患者病情及治疗方案的情况下，最好术前能准确定位肺部结节的部位，尽量采用肺段或亚肺叶切除的手术方式，对于肺部小结节尽量避免肺叶切除。

4.本案例中，对于肺部约5mm的微小结节，没有严格按照指南采取必要的随访措施，同时术前没有准确定位肺结节，术中将原拟的肺段手术扩大为肺叶切除，均属于病情告知不善，过度治疗，需引以为戒。