北京中科忽悠 http://baidianfeng.39.net/a_yqyy/170113/5200886.html

患者，女，37岁，因不规律阴道出血行宫腔镜下诊断性刮宫术，术后病理示子宫内膜非典型增生。因患者要求保留生育功能，予醋酸甲地孕酮mg1次/d口服9个月，定期复查。后复查病理为子宫内膜复杂性增生，改为地屈孕酮10mg2次/d和二甲双胍0.5g2次/d治疗8个月。再次复查宫腔镜病理显示：子宫内膜高分化腺癌，予中药治疗半年、口服甲地孕酮mg1次/d治疗3个月，随后就诊于我院。复查宫腔镜病理显示：子宫内膜非典型增生，局灶子宫内膜样腺癌G1。既往体健，已婚，G0P0，否认肿瘤家族史。查体：阴道通畅，无异常分泌物，宫颈光滑，子宫偏大，活动可，无压痛，双附件未触及异常包块。经阴道彩超：子宫7.1cm×6.3cm×5.9cm，内膜不均回声范围4.7cm×4.3cm×1.9cm，双卵巢（－），内膜血流RI0.31，PI0.37。盆腔磁共振：子宫内膜癌Ia期，子宫腺肌症可能，左侧附件囊肿。血清CA.68U/ml。入院诊断：子宫内膜样癌Ia期G1，左附件囊肿待查。考虑患者未生育，有强烈的保留生育意愿，前期治疗子宫内膜癌病理无明显缓解，沟通知情后继续保守治疗，调整治疗方案，予口服醋酸甲地孕酮mg，1次/d，每28天皮下注射促性腺激素释放激素激动剂（Gonadotropin-releasingHormoneAgonist，GnRHa）3.75mg，定期复查。治疗3个月宫腔镜病理：子宫内膜非典型增生，局灶子宫内膜样腺癌G1。彩超及盆腔磁共振未见卵巢囊肿。治疗6个月宫腔镜病理：病变无缓解。盆腔磁共振：子宫下段内膜及宫颈处黏膜较前稍增厚；左卵巢多发囊肿，最大1.1cm；子宫腺肌症可能，较前好转。血清CA.65U/ml。治疗9个月宫腔镜病理：病变仍无明显缓解；免疫组化显示：ER（40%++），PR（80%+++），PTEN（－），p16（灶状+），p53（个别细胞+），Ki-67（30%+），MLH1（+），MSH2（－），MSH6（－），PMS2（+）。患者进一步行外周血基因检测显示：MSH2基因c.T＞C（p.LeuPro）杂合变异。盆腔磁共振：宫腔镜术后，对比前次：子宫腔右侧部新发内膜增厚0.8cm，考虑肿瘤复发可能大；双侧卵巢囊肿，最大直径0.8cm。因患者保守治疗1年以上疾病持续，不符合保留生育条件，行子宫内膜癌分期手术。术中探查见：子宫前位，形态饱满，略增大，表面光滑，左侧卵巢可见一外生囊实性肿物直径2cm，较糟脆，色暗红，右侧卵巢及双侧输卵管外观无异常。留取腹腔冲洗液，先行腹腔镜下全子宫切除术+双侧附件切除术。左附件离体后取部分送冰冻病理，并回报：卵巢高分化腺癌。进一步行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术+阑尾切除术+大网膜切除术。术后病理（见图1）：子宫内膜样癌G1，大小1.5cm×0.3cm，侵及浅肌层，宫颈、右侧附件未见癌侵犯；左卵巢子宫内膜样癌G1，左输卵管、淋巴结未见癌侵犯，腹腔冲洗液未见肿瘤细胞。术后诊断：子宫内膜样癌Ia期G1，左卵巢子宫内膜样癌Ic2期G1，林奇综合征。术后予紫杉醇+卡铂方案静脉化疗4个疗程。现术后8个月，随访未见肿瘤复发。

图1病理图片（HE×）A：子宫内膜子宫内膜样癌I级，周围子宫内膜呈分泌期表现；B：卵巢子宫内膜样癌I级

子宫内膜癌的标准治疗方式为全子宫和双附件切除术，以及根据分期、高危因素酌情行前哨淋巴结切除或盆腔/腹主动脉旁淋巴结切除术。其中14%的子宫内膜癌患者正处于生育年龄。对于年轻的子宫内膜癌患者，严格符合以下指征时可考虑保留生育功能治疗：（1）内膜诊刮病理为高分化；（2）磁共振（首选）或超声提示无肌层浸润；（3）影像学无可疑转移；（4）有强烈的保留生育意愿。此外，有学者建议将超声无合并卵巢囊肿、孕激素受体高表达，作为需符合的条件之一。本例患者的肿瘤病理组织学为高分化，且无肌层浸润，行口服孕激素的保留生育的治疗。治疗过程出现卵巢囊肿，影像学未提示恶性可能，但该患者曾有CA的一过性升高，孕激素保守治疗效果不好。子宫内膜癌合并卵巢肿物时需警惕卵巢转移或子宫内膜和卵巢同期原发双癌（SynchronousPrimaryEndometrialandOvarianCancer,SEOC）。内膜癌患者中SEOC的发病率约5%，而年轻患者这一风险更高。有作者建议，对有保留生育意愿的内膜癌患者行腹腔镜评估附件情况，以及腹腔冲洗、淋巴结切除，以除外子宫外病变，但行此腹腔镜手术的必要性仍有争议。韩国的一项回顾性研究发现，年轻子宫内膜癌患者，同时性卵巢肿瘤的发生率为4.5%（21/），而符合低风险标准即：影像学评估无肌层浸润，影像学除外卵巢恶性病变，内膜样癌G1，CA40IU/ml的患者，无一例发生卵巢肿瘤。对于年轻低风险女性，保留生育治疗需基于术前的严格评估，包括影像学（磁共振、彩超）、病理、肿瘤标记物等，如怀疑有卵巢肿物或子宫外转移，必要时可行腹腔镜探查。此外，应充分使患者了解保留生育功能的治疗不是标准治疗方式，要严密监测和随访。本例患者治疗前评估无肿瘤家族史及个人肿瘤史，但治疗反应差，免疫组化和进一步胚系基因检测提示MSH2突变，但基因突变与患者治疗反应之间是否有关，尚不明确。国际NCCN指南建议，拟保留生育治疗的患者在治疗前需行遗传学评估。林奇综合征（LynchSyndrome）是一种由错配修复（MismatchRepair,MMR）基因胚系突变引起的常染色体显性遗传病。小于50岁的内膜癌患者中，16%～34%的年轻患者存在免疫组化MMR蛋白表达缺陷。因此对于所有保守治疗的年轻女性，应接受遗传咨询，必要时行基因检测，其结果有助于评估林奇综合征相关的其他肿瘤，以及指导亲属及后代的监测。对于合并林奇综合征的患者能否保留生育治疗，尚无定论。合并林奇综合征患者中内膜癌发病年龄较早，早于散发内膜癌患者，鉴于这部分患者年轻，更倾向于保守治疗。另一方面，林奇综合征相关的内膜癌患者，可能是由于同时存在高雌激素状态（如肥胖、胰岛素抵抗等）导致内膜癌的发生，而并非基因缺陷所致，因此这部分患者或许可从孕激素治疗获益。文献报道，2例合并林奇综合征的内膜样癌Ia期G1年轻患者，分别予甲羟孕酮及宫内孕激素释放系统治疗3个月后病理正常，1例患者自然妊娠，1例行体外受精-胚胎移植，2例均足月分娩，随后均行子宫切除；2例患者均符合林奇综合征AmsterdamII标准和修正的Bethesda标准，1例胚系基因检测为MSH6突变，另1例肿瘤组织检测为高频微卫星不稳定（MicrosatelliteInstability,MSI）。目前对MMR表达情况与内膜癌预后相关性的结论不一。文献报道，MMR免疫组化异常者，更易发生晚期病变（P0.），高级别（P0.），深肌层浸润（P0.），脉管癌栓浸润（P=0.），有更差的总生存期（P=0.）和无进展生存期（P=0.）。另有文献报道，两者的复发率和生存率方面无差异。文献报道，林奇综合征组较散发组患者的生存期更好。研究显示，MMR蛋白表达缺陷者的孕激素治疗反应差，其治疗缓解率低于MMR免疫组化正常组（0/6Vs41/77，P=0.）。因此，目前对于合并林奇综合征患者，能否保留生育治疗，经验尚不足。综上所述，本例子宫内膜癌患者保留生育治疗后病理无反应，胚系基因检测提示MMR缺陷，诊断林奇综合征，术后病理诊断为子宫内膜和卵巢同时原发性双癌。保留生育多为未生育的年轻内膜癌患者的诉求，但相较年老患者，合并卵巢同时性肿瘤的风险增高，因此需要术前严格评估，必要时腹腔镜探查。提倡对年轻内膜癌女性进行遗传评估，检测MMR蛋白或MSI情况，必要时进行相关基因检测。合并林奇综合征的患者能否保留生育，以及MMR缺陷对孕激素保留生育治疗疗效的影响，还需进一步研究。

原始出处：王益勤,戴林,王建六等.子宫内膜癌保留生育治疗失败合并原发卵巢癌伴林奇综合征1例[J].现代妇产科进展,,29(7):-.DOI:10./j.cnki.xdfckjz..07.

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