原定于10月18日上午9:00-12:00在北京医学会二层多功能厅举行的北京医学会麻醉学分会解放军系统病例讨论会，调整为10月25日（周日）上午9:00-12:00在北京医学会二层多功能厅线下举办，并同时进行线上直播。本次会议现场授予一类学分1分。
病例召集人：
医院第一医学中心米卫东主任
会议主持：
医院第一医学中心刘艳红教授
医院第三医学中心徐龙河教授
医院第四医学中心李萌萌教授
医院第八医学中心刘秀珍教授
会议地点：
北京医学会二层多功能厅
腾讯会议平台
病例摘要
1一例盆腔巨大肿物患者急性肺栓塞的抢救
病例主述：医院第一医学中心李皓
一般情况：
患者，女性，35岁，身高：cm；体重：64kg。主因“尿频半年，下肢肿胀2周”入院；现病史：
患者1年前无明显诱因出现下腹酸胀，同房时有性交痛，在当地行B超提示：子宫肌瘤，约2x3cm大小，无明显月经改变，无异常阴道排液，曾口服中药治疗数周，后自行停止。半年前逐渐出现尿频，伴腰部酸困，无尿急尿痛，无血尿，无腹泻便秘，未予重视。年5月复查B超发现子宫肌瘤明显增大，2周前出现下肢水肿，活动后加重，与体位无明显关系，遂就诊于我院门诊。既往史：
12年前患“急性淋巴细胞白血病（M4型）”，规律化疗7个月后，定期复查无明显异常，随诊4年后中断复查。3年前因“胆结石”曾行“腹腔镜下胆囊切除术”。否认高血压、冠心病、糖尿病。其他系统回顾无特殊，否认药物过敏史。否认吸烟史、饮酒史。术前查体：
生命体征：T36.5℃HR74bpmRR18次/分Bp/75mmHg气道评估：
马氏分级II，张口度5cm，颏甲距离6.5cm，颈部活动不受限；辅助化验检查：
血常规：淋巴细胞0.41（0.2—0.4）；嗜酸性粒细胞0.（0.1—0.5）。其余检查及检验均在正常范围内。心电图：窦性心律，T波改变。超声（妇产）提示：右附件区囊肿，大小约6.7cm×4.2cm×4.0cm；子宫前位，前壁可见一巨大低回声团块，大小约14.4cm×10.6cm×14cm。超声（血管）提示：左侧股总静脉血流呈云雾状、频谱形态异常，考虑盆腔肿物压迫髂静脉所致，双侧股总、股浅、腘静脉和大隐静脉管腔显示清楚，探头加压后管腔消失，未见明确血栓。临床诊断：
巨大子宫肌瘤；急性淋巴细胞白血病（M4型）；胆囊切除术后。拟行手术：
巨大子宫肌瘤剔除术；手术前的处理：
因为肿物较大，为了减少出血，所以行子宫动脉栓塞术。回到病房后，患者遵医嘱平卧并制动，同时左侧股动脉处用盐袋加压，防止出血。下午渐渐出现左下肢肿胀，肤色呈青紫色，皮温较对侧稍低。随后，妇科查凝血结果提示：血浆D-二聚体测定0.8μg/mL↑，又请血管外科会诊。
会诊意见如下：1.左下肢抬高，嘱患者多饮水；2.复查髂静脉及下肢静脉超声；完善检查前可先行达肝素钠（iu皮下注射1/12h）预防性抗凝；3.告知家属抗凝期间潜在出血风险；建议密切监测血常规及D二聚体变化，同时观察下肢体征变化；4.我科随诊。遵嘱执行并复查髂静脉及下肢静脉超声无明显血栓形成。
抢救经过：
09:50入手术室输液间输液。10:03入手术间，核对完毕后。10:05过手术床上时，患者突然出现意识丧失，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐。立即抬下颌，给予面罩加压给氧，患者呼吸道通畅，连接心电监护，同时呼叫上级医生。患者抽搐时间大约2分钟；又过2分钟后，意识恢复，患者瞳孔散大约7mm。此时，监护仪显示HR次／分，ST段压低-4.2mv左右，BP/mmHg，SpO%—%。随后患者处于低血压状态70-80/40-50mmHg之间，间断交替静注去氧肾上腺素和多巴胺后仍不见起色，随之同时泵入去氧肾上腺素（ug/ml）和多巴胺（60m/gml），同时四肢湿冷，并且患者诉口渴。根据患者的临床表现，除泵入升压药的同时，我们积极补液，并且穿刺动脉，开放大静脉。经胸壁超声检查提示患者心率快、心室腔容积小、心肌收缩乏力，但心肌运动协调一致。12:30患者开始出现烦躁；同时，HR由次／分下降至90次／分，SpO2渐渐降低至90%，并出现了心律不齐。12:54患者精神状态极差，经与患者家属沟通后，决定给予气管插管。12:56患者意识再次丧失，面色紫绀，四肢抽搐，牙关紧闭，遂给予麻药，气管插管建立人工气道。血压最低29/24,心率最低34次/分，给予心血管活性药物效果不佳。13:05心内科二线到位，触摸颈动脉无搏动，立即行胸外按压，同时泵入肾上腺素（4mg／50ml）。13:08更换电动心外按压器。13:09心内科三线到场，立即指示给予尿激酶20万单位，后又给予阿替普酶20mg。13:10患者心跳已恢复，但仍旧使用电动胸外按压器持续胸外按压。13:11上冰帽。13:17血管外科及介入手术间行造影准备。同时，行股动脉穿刺，为造影做准备。13:40—13:45转运患者至介入手术间。14:00手术开始。14:10分左右，患者自主HR维持在—次/分，BP维持—／60—70mmHg左右，停止使用电动心外按压器。术中造影发现患者左主干肺栓塞，给予介入取栓、局部溶栓治疗，术中静脉给予尿激酶20万单位,阿替普酶20mg,导管局部给予阿替普酶20mg。15:00手术结束。15:40患者带管回监护室。术后转归：
患者在一周后行经腹子宫肌瘤剔除术，术后20天顺利出院。Q
讨论问题
1、患者深静脉血栓形成的原因及诱因？
2、患者心跳恢复但仍胸外按压的原因？
3、围术期急性肺栓塞的鉴别诊断以及处理？
2一例小儿气管拔管困难
病例主述：医院第三医学中心姜伟
一般情况：
患儿女、18个月、80cm,11kg病例主诉：
发现左颈部包块4月余，逐渐增大伴声音嘶哑1月余。现病史：
年04月中旬（患儿半岁），家属无意中发现患儿双眼不等大，左眼略小，伴出汗时，左侧额头无汗，但患儿不伴其他不适，家属则未予重视。年11月28日患儿因摔跤后，家属发现患儿左颈部有一包块，约鸡蛋黄大小，质韧，不伴发热、压痛，医院行B超检查，家长诉结果示：左颈部淋巴结肿大；给予“头孢类抗生素”静点，连续5天，左颈部包块无明显缩小，但质地较前变软。年01月患儿咳嗽，有痰咳不出，无发热、流涕、打喷嚏、腹痛、腹泻，医院，行胸片检查示，“肺炎”；给予“甲强龙，头孢咪诺”输液治疗10天，咳嗽基本缓解。半月后患儿无明显诱因出现喘息，再次医院，行B超检查示：左颈部淋巴结肿大。给予口服抗生素及雾化治疗，喘息无明显缓解。后转诊至北京医院，行中药口服调理2月，喘息症状缓解，左颈部包块仍无缩小。近1月来，家属发现患儿左颈部包块逐渐增大，并出现声音嘶哑，哭闹时明显。于年04月14医院行胸片检查示上纵膈增宽，左上纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向右移位；肺内少许实变；行颈部软组织B超检查提示：颈胸段椎体左旁神经母细胞瘤，并颈部淋巴结转移。既往史：
既往无无手术史，无过敏史诊断：
左侧颈部肿物性质待查神经母细胞瘤？拟施手术：
拟行中心输液港置入术术前检查：
体格检查：T:36.3℃HR:次/分R:19次/分BP:93/63mmHg气道评估：（—）双肺呼吸音清，对称NYHA心功能分级I级ASA分级2实验室检查：
全血细胞计数+5分类检测（年4月23日本院）：血红蛋白Hbg/L,WBC10.35*/L,NEUT2.25*/L,中性粒21.8%↓,RBC4.48*/L,HCT34.2%,PLT*/L，单核细胞4.5%，嗜酸细胞2.1%血生化：
ALT谷丙12IU/L,AST谷草31IU/L,GGT转肽酶13IU/L,ALP碱性磷酸酶96IU/L,TP总蛋白60.6g/L（60-85）,ALB白蛋白39.0g/L（35-55）,Cr肌酐20umol/L↓（27-）Urea尿素2mmol/LUa尿酸umol/L（-），GLU葡萄糖5.55mmol/LK4.8mmol/LCa2.33mmol/L凝血功能：（—）
心电图:
窦性心律过速，儿童正常心电图影像学及其他检查：
（-04-14医院）胸正位片示：两肺纹理增多，模糊，两肺内带见少许条片影，肺门略模糊，上纵膈增宽，左上纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向右移位，心影略丰满（卧位），双隔（-）。
印象：
上纵膈增宽，左上纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向右移位；肺内少许实变；请结合临床，建议CT进一步检查协诊。（-04-14医院）颈部软组织影像表现示：颈胸段椎体左旁可见巨大实质包块，上下径10cm，颈部横切面较大处：6.0×3.7cm，纵膈横切较大处：7.4×6.4cm，其上缘达颈总动脉分叉处，往下向纵膈延至肺主动脉水平，部分向锁骨深方延伸至锁骨下方软组织包绕锁骨下动脉起始段，推挤左颈总动脉，甲状腺及气管向右侧推移，未见明确气管狭窄；瘤灶边缘清晰，呈多结节堆积状，其内散在点状、小结节状钙化；左颈总动脉贴瘤边缘行走。瘤灶深方可见向部分椎间孔延伸；瘤灶上缘可见多个结节，大者2.9×2.1×1.9cm，内多发小结节状强回声。瘤灶与甲状腺、胸腺分界尚清晰。印象：
颈胸段椎体左旁神经母细胞瘤，并颈部淋巴结转移。麻醉前入室评估：
术前一般情况可，化验检查大致正常，CT显示左侧颈部肿物，气管略受压右偏，观察患儿左侧颈部肿物，左侧颈部可触及一肿块，约8*9cm，质韧，无压痛，局部皮温不高，可见静脉充盈，活动度差，与周围组织粘连。麻醉实施：
患儿入室哭闹，哭闹时有喘鸣音，不明显，给予丙泊酚后呼吸平稳，未觉呼吸受限。好麻醉前准备。入室吸纯氧氧合%，心电监护无创血压BP:95/65mmHg，HR:次/分。开放外周静脉诱导给药（18:20）丙泊芬2mg舒芬太尼2ug顺式阿曲库铵1mg气管插管（18:25）:
诱导后2min可视喉镜下气管插管顺利维持给药：
丙泊酚2ml/h瑞芬太尼2ml/h手术中及术后麻醉苏醒情况：
术中麻醉平稳，行右侧颈内静脉穿刺时失败，用B超观察后右侧颈内静脉明显右偏，后行右侧锁骨下静脉穿刺，输液港套管置入困难，输液港置入失败，最后保留右锁骨下静脉置管。术后苏醒：
患儿清醒后呼吸良好，决定拔出气管插管，拔出气管插管后血氧慢慢降低，给予面罩给氧恢复正常范围，患儿哭闹，喘鸣音明显，观察呼吸受限，血氧再次降低。观察情况后决定再次行气管插管，插管后给予丙泊酚镇静，呼吸良好，血氧正常。观察半小时后与外科医生及患者家属协商为确保患儿安全带管前往ICU。4-24于ICU再次尝试拔除气管插管，血氧依然不能维持，患儿呼吸困难，遂又插入气管插管，于当日下午转回儿科。4-26行第一次化疗5-02气管插管后第9天，晚间患儿自行拔除气管插管，呼吸困难，三凹症，行抢救气管插管，后转好5-16第二次化疗5-29左侧颈胸部扫查，双侧颈部扫查，可见多个低回声结节，大者约5.2*2.8cm，边界不清晰，形态不规整，呈融合状，“淋巴门”结构消失。CDFI示其内可探及血流信号。颈部肌层组织回声不均，纹理紊乱。右侧颈部可见一大小约1.2*0.5cm，形态规整，边界清晰，“淋巴门”结构消失，CDFI可见血流信号。超声提示：1.左侧颈部不均质低回声包块，考虑转移灶2.双侧颈部多发肿大淋巴结。6-04气管插管后第42天，患儿自行拔除气管插管，血氧良好，无呼吸困难。术后转归：
术后第43天，患者一般情况好，出院。Q
讨论问题
1、该患儿拔管困难的原因是什么？
2、婴幼儿术后拔管的指征是什么？有哪些注意事项？
3一例Fornier坏疽患者的麻醉管理
病例主述：医院第四医学中心解群
一般情况：
患者贾某某，57岁，男性，身高cm，体重90kg，主因“会阴部及臀部感染1周”入院。现病史：
患者于1周前自觉肛周附近不适，伴胀痛，3医院国际部门诊就诊，门诊给以抗生素抗感染治疗，具体药物不详，当天夜间患者肛周肿胀加重，右臀部出现红肿，医院给予静脉输注抗感染药物应用，疼痛逐渐加重，红肿范围较前增加，为求进一步诊治至我院，9月14日14：50以“Fournier坏疽”为诊断收入我院，发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：
患“糖尿病”8年余，目前口服“二甲双胍”片，血糖控制欠佳；“房颤”病史8年，目前口服达比加群酯胶囊；否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“高血压”等病史，20年前曾行“肛瘘”切除术，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。体格检查及辅助检查：
T36.3℃，HR次/分，RR20次/分，BP80-/40-75mmHg，体重90kg，身高cm，BMI29.05。气道评估张口度大于3指，Mallampati分级II级，甲颏间距大于4指，颈部活动度可。入院后心电图示异位心律、心房颤动、ST-T改变（下壁、前侧壁）、心房率≥次/分，心室率次/分；心脏彩超示右心及左房增大、三尖瓣大量反流、二尖瓣少量反流，主动脉瓣钙化，左室收缩功能未见明显异常（EF值62%），心律不齐。胸片示双肺炎症、心影增大、主动脉硬化。实验室检查：
9月14日血常规：WBC16.7×g/L↑，Grn16.3×g/L↑，血生化：总蛋白53.2g/L↓，白蛋白29.8g/L↓，球蛋白23.4g/L，血糖10.41mmol/L↑，钙1.82mmol/L↓，钾3.04mmol/L↓，钠mmol/L↓，氯87mmol/L↓；糖化血红蛋白9.1↑；凝血功能：凝血酶原时间15.3s↑，凝血酶原活动度58%↓，纤维蛋白原浓度7.59g/L，D-dimerng/ml↑。BNPpg/ml↑。9月15日血气分析pH7.↑，PaCO.3mmHg↓，PaO.8mmHg↓，离子钙1.05mmol/L↓，血糖20mmol/L↑，钠mmol/L↓，钾3.2mmol/L↓，氯92mmol/L↓。入院诊断：
Fournier”坏疽，II型糖尿病，房颤，慢性心功能衰竭（心功能II级），低蛋白血症，电解质紊乱拟行手术：会阴部扩创术
麻醉过程：
9月16日10：00入室面罩吸纯氧5L/min氧合%，连接三导联心电图，示房颤，心室率次/分，连接外周静脉，甲强龙80mg静滴，壶入氟比洛芬酯mg，进行桡动脉穿刺置管，有创动脉压/75mmHg,血气分析pH7.50↑，PaCOmmHg↓，PaOmmHg，离子钙1.07mmol/L↓，血糖10.5mmol/L↑，钠mmol/L↓，钾2.8mmol/L↓。局麻下行颈内静脉穿刺置管，中心静脉压29cmH2O。10：40诱导给药：咪唑安定3mg，舒芬太尼10+5+5μg分次壶入，依托咪酯14mg，顺苯磺酸阿曲库铵20mg，循环未见明显波动，可视喉镜下置入7.5#气管导管，、以1%七氟醚、丙泊酚30mg/h、瑞芬太尼20μg/h维持，11：00AM手术开始，11：40AM手术结束，手术时间持续40min，手术结束前给予舒芬太尼10μg，顺苯磺酸阿曲库铵5mg，带气管导管送至ICU。术中入量乳酸钠林格氏液0ml，生理盐水ml，钠钾镁葡萄糖ml，总入量0ml，出血10ml，尿量50ml，总出量60ml。入ICU后，心室率-次/分，持续低血压70-90/40-60mmHg，13：04行床旁心脏彩超检查示右心增大，左房增大，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，下腔静脉26mm，变异度差，左室收缩功能重度减低（EF30%），心律不齐。心梗三项肌钙蛋白、磷酸激酶同工酶和肌红蛋白均正常，d-dimer无异常升高，心电图无缺血梗死表现。给予胺碘酮持续泵入，心率降至70-次/分，血压不稳，给予间羟胺泵入。20：03行床旁心脏彩超检查示左室壁运动减弱，右心增大，左房增大，室间隔略厚，三尖瓣大量反流，二尖瓣少量反流，左室收缩功能重度减低EF33%，心律不齐。请心内科会诊协助治疗。9月17日16：00行床旁心脏彩超检查示室间隔运动减弱，双方增大，右室饱满，室间隔略厚，主动脉瓣钙化，二、三尖瓣少量反流，下腔静脉28mm（下腔静脉塌陷率18%），左心收缩功能轻度减低EF48%，心律不齐。血生化ALT.5U/L，AST.0U/L，LDHU/L，HBDHU/L，ALB35.9U/L；肝脏超声异常，考虑淤血肝；暂予保肝治疗。9月20日11：30行床旁心脏彩超检查示双房增大，室间隔略厚，主动脉瓣钙化、少量反流，下腔静脉25mm，左心收缩功能未见异常EF57%。9月21日，床旁超声示右侧胸腔积液，最大深度1.9cm；腹腔未见明显积液。9月23日行第二次手术“乙状结肠造瘘、会阴部清创负压吸引术”。13：17带气管导管入手术室，连接麻醉机2L/min纯氧通气，13：26行桡动脉穿刺置管，有创动脉压/70mmHg，13：28麻醉诱导，咪唑安定3mg，舒芬太尼10μg，依托咪酯6mg，维库溴铵8mg，瑞芬太尼20μg/h，丙泊酚50mg/h，七氟醚1%吸入，右美托咪定40μg/h泵注。14：00手术开始，17：30手术结束，共3h30min。术中入量乳酸钠林格氏液0ml，生理盐水ml，万汶ml，总入量0ml，出血50ml，尿量ml，总出量ml。术毕带气管导管回ICU。9月24日14：30床旁心脏彩超示双房增大，室间隔略厚，主动脉瓣钙化、少量反流，二、三尖瓣少量反流，下腔静脉增宽，左心收缩功能未见异常EF56%，心律不齐。术后转归：
心功能大致正常，存在肺部感染，仍在ICU治疗。Q
讨论问题
1、如何评估此患者术前的心功能状态？
2、此例患者首次手术后心衰的原因？
3、首次手术中麻醉管理有哪些可改进的方面？
4、第二次手术的麻醉管理要点。
4一例食管癌患者
手术两次严重循环事件的麻醉处理
病例主述：医院第八医学中心孙磊
一般情况:
患者男性，50岁，身高cm，体重68kg，主因“诊断食管恶性肿瘤1个半月余”入院；现病史:
患者于年7月05医院诊断为食管中下段占位。7月10日病理回报：食管鳞状细胞癌。7月13日入我院拟手术，术前PET-CT回报：上纵隔气管旁右侧淋巴结转移。行新辅助化疗及新辅助免疫治疗。8月07日入院再行新辅助化疗及新辅助免疫治疗一周期，8月28日拟手术治疗，收入我院胸外科。既往史:
否认高血压，糖尿病，冠心病等其他病史，否认药物食物过敏史入院查体
患者神清，双肺呼吸音清，腹软，双下肢无水肿。屏气试验：30s专科评估：气道评估：头颈活动可，张口度3横指，甲颏距大于三横指，Mallampti分级I级，ASA:I级辅助检查血常规:PLT:*10^9/L余正常血生化（-）凝血（-）心电图：窦性心律，不完全右束支传导阻滞？心率：65bpm心脏超声：二、三尖瓣返流（少量），左室舒张功能减低EF：63%胸部CT：右肺上叶磨玻璃密度斑片影，较前片大致相仿,符合食管占位征象临床诊断食管鳞状细胞癌拟行手术：左侧开胸食管癌切除，胃食管胸腔内弓上吻合术麻醉管理：入室开放静脉，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管监护：脉氧饱和度、心电图、有创血压、BIS、ETCO2。诱导：充分去氮给氧，咪达唑仑3mg，丙泊酚80mg，顺苯磺酸阿曲库铵15mg，舒芬30ug分次静注，顺序诱导，气管内表面麻醉后插入39F双腔气管导管，过程顺利。诱导过程中循环波动于-/70-90mmHg。维持：七氟醚1-2%吸入，丙泊酚3mg/kg.h、瑞芬0.1-0.2ug/kg.min、右美0.4ug/kg.h静脉泵注，间断静脉注射舒芬，顺苯磺酸阿曲库铵。手术经过：首先分离出食管下端至食管肿瘤上缘约5cm，切开膈肌，游离胃体，将胃切割呈管状，离断食管，切除肿瘤，将管状胃与食管断端于主动脉弓上无张力吻合。关闭膈肌，准备放置胸腔闭式引流管，关闭胸腔。术中患者生命体征平稳：ABP：-/60-80mmHg,HR:55-70bpm,单肺通气SPO2:95-99%.关闭膈肌后查动脉血气：PH：7.34；PCO2:40；PO2:；K+:4.1；Ca2+:1.33；Lac:2.1；BE:-3.9；Thbc:关闭膈肌后，同手术主刀医生共同确认出血mL循环波动过程冲洗胸腔时,13:22有创血压开始逐渐下降，多巴胺静脉注射，血压继续下降，心率继续减慢;13:24有创血压下降至（60/30mmHg）肾上腺素20μg静脉注射，嘱外科医生暂停操作;13:25有创血压继续下降（40/20mmHg）心率下降至10bpm左右，嘱外科医生胸内心脏按压，呼叫三线，15秒后，心率恢复至70bpm左右，血压升至（95/60mmHg），心电图示：ST-T一过性压低，持续观察血压稳定在95-/60mmHg,后持续泵注多巴胺（5-7μg/kg.min）将血压维持在（-/70-75mmHg），血气结果：PH:7.32；PCO2:39；PO2:；K+:4.4；Ca2+:1.31；Lac:2.3；BE：-4.2；HCO3-：20.1；Thbc=病情平稳后继续手术，手术结束后，苏醒过程患者稍寒战，给予体表加温，呼吸功能恢复良好，肌力V级，意识清楚，拔除气管导管。拔管前血气分析PH:7.11；PCO2:40；PO2:72；K+:4.4；Ca2+:1.34；Lac：9.6；BE:-16.3；HCO3-:12.0；Thbc:；碳酸氢钠注射液mL静滴纠酸,20分钟后复查血气分析PH:7.24；PCO2:36；PO2:68；K+:4.0；Ca2+:1.15；Lac：13.9；BE:-11.1；HCO3-:16.1；Thbc:；此时血压逐渐下降至76/40mmHg，左侧前臂出现橘皮样改变,静脉滴注氯化钙1g，加强龙80mg，静脉泵注肾上腺素0.1-0.3ug/kg.min稳定血压至-/70-75mmHg,待血压平稳后，送ICU继续治疗。术后转归：入ICU后予补液、抗休克等对症治疗，24小时后循环稳定，生命体征平稳，动脉血气氧合指数逐渐变差最低时为77，胸腔超声提示：卧位探查，双侧胸腔可见液性暗区，右侧约5.8cm，内可见肺叶及絮状物漂浮，左侧约2.6cm，行右侧胸腔闭式引流，后氧合指数逐渐改善。第5天转回普通病房，患者病情平稳，术后16天患者出院。Q
讨论问题
1、两次循环波动原因？
2、麻醉中出现严重循环波动的处置？
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