文献：Whenmoreisnotbetter:10‘don’ts’inendometriosismanagement.AnETICpositionstatement

作者：EndometriosisTreatmentItalianClub（ETIC）出版物：HumanReproductionOpen,pp.1–15,一、摘要与前言来自意大利全国的内异症专家，针对子宫内膜异位症（以下简称内异症）临床治疗中的问题，通过文献检索及系统评价分析，选出10条在内异症治疗中不推荐的措施。所有的证据，均使用GRADE指南来分成了强反对和弱反对。二、10个“不”1.不建议对没有盆腔痛症状的不孕妇女进行腹腔镜探查及处理其腹膜浅表病灶（强）与仅接受腹腔镜诊断的患者相比，接受诊断性腹腔镜和病灶消融的患者的持续妊娠率和活产率有显著改善。然而，随后进行的实验并不能证实这样的发现。与IVF（体外受精）的疗效相比，接受腹腔镜手术并不占优。国际专业协会并不支持对病因未明的不孕患者常规进行腹腔镜检查。对有中度至重度疼痛、因疼痛不愿意进行辅助生殖的不孕妇女，可以建议手术治疗。手术决策应当依据患者是否有疼痛来制定。2.不建议对任何阶段的不孕的内异症患者推荐COS（控制性超促排卵）和IUI（宫内受精）（弱）应该禁止使用COS和IUI治疗任何阶段由内异症引起的不孕症。IUI目前是一种受到质疑的治疗手段。该方法最初是基于低质量的研究而提出的。IUI对早期内异症患者的疗效减半。IVF的第一个周期的怀孕机会显著高于6个IUI周期后的累积怀孕率。IUI会增加内异症复发的风险，有报道称IUI比IVF致复发的几率更高。仍需要进一步的证据支持这一结论。3.不建议对计划做IVF的不孕患者仅为了提高怀孕成功率而处理其卵巢上的小的内异病灶（直径＜4cm）（强）巧囊已被认为扰乱卵巢对超刺激的反应性，并干扰卵泡发育。无论大小，巧囊均会损害卵巢功能。术后会出现自发排卵减少，卵巢过度刺激反应降低，尤其是在复发性巧囊术后。卵巢反应对试管婴儿的成功至关重要，卵巢储备减少的影响可能随着时间而进展。当内异症患者在IVF前随机接受手术或预期治疗时，接受手术者卵巢反应性降低，二者在怀孕率上没有明显的差异。IVF前切除小的病灶，会影响外周雌激素水平，影响卵泡和卵母细胞释放数量，但不影响怀孕几率。尤其不建议双侧病灶和再次手术患者在IVF之前进行手术。对于超声有提示者和中、重度盆腔痛的女性，手术仍是强制性选择。4.不建议对无症状和虽有症状但不寻求怀孕的女性，当其药物治疗有效且具有良好的耐受时，处理其体内没有并发症的深部病灶（弱）不是所有的内异症都一定需要治疗。对于没有症状的、或虽有症状但可被药物控制的人来说，可暂不处理深部病灶。考虑到患者的具体情况，深部内异症的治疗应个体化。至少三分之二的深部内异症病例可以用激素药物有效且安全地治疗。美国生殖医学协会也支持最大程度的使用药物。手术对于出现肾积水和肠梗阻，及症状严重却想自然怀孕的女性是必须的。大多数指南认识到手术治疗深部病变相关疼痛的好处。不适当或不彻底的手术，可能不能完全缓解甚至加重症状。因此，必须与患者共享完整、详细和公正的信息，以便其做出选择。5.不建议常规要求已知患有或可疑患有非侵入性结直肠内异症的、或自身症状对药物治疗有反应的患者进行二线诊断检查（弱）经阴道超声(TVS)是准确和可靠的鉴别和随访浸润肠道的深部内异症的方式。TVS在检测结直肠内异症中的诊断准确性与MRI相似。故MRI应该作为一项仅在特定可疑人群中的补充调查。增强超声技术与TVS在探测结直肠深部浸润病灶时的差异没有明显统计意义。TVS应作为非梗阻性肠内内异症检测和随访的一线影像学技术。对于有可疑梗阻症状的患者，可以采用二线评估方法，来研究直肠乙状结肠结合部病灶的存在及狭窄程度。6.不建议对药物治疗有效且没有可疑卵巢囊肿的简单性内异症患者重复性随访血清CA（弱）ESHRE指南建议临床医生不要使用外周的生物标志物，如CA，来诊断内异症。现有的生物标志物均不符合完全替换分级诊断试验的标准。使用CA-来监测内异症的治疗过程，存在争议。因此，应根据病史、体格检查及超声检查来对无复杂并发症、无可疑附件肿块的女性进行随访。血清中生物标志物的水平并不能始终如一地反映内异症的治疗情况。7.不建议让因卵巢子宫内膜异位症做过手术且短期内无生育需求的患者脱离术后长期的雌-孕激素或孕激素治疗（强）巧囊术后囊肿复发率约为每年10%。重复手术的妇女更有可能需要辅助受孕。二线手术对卵巢储备有累积损害，随后自然受孕的可能性降低。口服避孕药(OCs)或孕激素抑制排卵应可降低囊肿复发的风险。周期和连续使用OCs在囊肿复发率方面无显著差异。持续使用对痛经效果更好。OCs的保护作用在停药后迅速消失。一旦排卵重新开始，女性将暴露在持续的复发风险中。这种风险在寻求自然怀孕的妇女中是合理的，否则特别建议在希望将来怀孕的病人中进行三级预防。国际指南建议术后长期使用OCs以减少损伤和疼痛的复发。8.不建议对中到重度痛经的且临床怀疑早期内异但之前并未尝试过雌-孕激素或孕激素治疗的青春期女性（＜20岁）进行腹腔镜治疗（弱）内异症是青少年女性继发性痛经最常见的原因。最常见的病变不能在TVS或MRI上检测到，只能在腹腔镜下确诊。在中重度痛经的青春期妇女中，必须始终怀疑其患有早期内异症的可能。当怀疑青春期妇女患有内异症时，应立即开始使用非甾体类消炎药和低剂量OCs。在这种情况下，低剂量OCs可以无限期地继续使用，以限制疾病的进展。当周期性使用OCs不能缓解痛经时，要变为持续的使用。在这种情况下，应告知患者，如果发生不规则出血，OCs必须停止4-7天。腹腔镜检查应提供给对药物治疗没有反应，或随访时影像提示内异症有进展的青春期妇女。如果最终选择腹腔镜，必须告知患者，手术不能期望会提供一个明确的疗效。9.不建议开因安全性或费用问题不能长期使用的药物作为一线治疗用药，除非雌-孕激素或孕激素已被证实无效、不能耐受或用药禁忌（强）目前治疗内异症的药物包括雌-孕激素、孕激素和GnRHa。这些药物可以控制症状，但不可根治疾病，症状通常在停药后反复。大多数受内异症影响的妇女应该长期服药，只有在寻求怀孕时才停药。医生应对内异症进行针对性的治疗，以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好的药物。在现有的选择中，OCs和孕激素表现出最有利的各项因素，故适合长期使用。目前的研究中，内异症的现有药物对疼痛的疗效无显著差异。目前，治疗内异症相关症状应首先选择最便宜的药理学治疗方案。只有反应迟钝、不耐受或禁忌使用此类药物的妇女，才应逐步采用价格较高或安全性较低的药物。10.不建议在研究环境之外使用机器人辅助腹腔镜手术来治疗内异症（弱）机器人辅助手术(RAS)是微创外科领域的最新创新之一，已被用于妇科手术。比较RAS与传统腹腔镜切除内异症，这两种方式在手术时间、并发症和1年随访的临床结果方面没有显著差异。美国妇产科医师学院不鼓励常规使用RAS治疗妇科良性疾病。没有证据支持子宫内膜异位症患者常规使用RAS，因此应该避免使用这种方法。三、讨论早发现、早治疗可能对疾病的预后有帮助。这一传统观念目前在内异症中暂未被证实。内异症可能导致数十年的症状，性价比高的措施应被基于现有证据挑选出来。提供高价值的治疗，避免过度医疗，减少治疗负担应该是医生的主要目标。

转自：子宫内膜异位症随访平台

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