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临床针刺取穴你是按什么顺序？一般来说采取先上后下，因此法简便快捷，故教科书上多不涉及针刺取穴顺序与施术先后的问题。
按照一般教科书的内容编写，针刺包括体位选择，揣穴定穴，消毒，针具的选择，进针，补泻手法与出针等内容，但并没有告诉你针刺顺序。而临床常常用多个穴位治疗疾病，而针刺施术顺序对于疗效是否存在影响？
针刺顺序即依不同的病症按一定的顺序进行针刺治疗，针刺顺序是影响针刺疗效的重要因素。《内经针灸类方语释》一书中曾提到针刺取穴顺序与施术先后对针刺疗效的影响。临床用同一腧穴处方，由于施术先后不同，产生效果因之而异。
《灵枢·五色篇》中有记载“病生于内者，先治其阴，后治其阳，反者益甚”体现了腧穴针刺顺序对疗效的重要影响，《内经针灸类方语释》一书中曾举一病例，“如治一急性胃痛患者，取内关，中脘，足三里，并依此顺序施术，顷刻病减痛止，但在留针过程中给予行针时，其顺序恰于其反，结果其病又作，复又施术如前，才告痛止”。
此例可以看出，针刺取穴顺序与施术先后对针刺疗效影响之巨大。而符文彬教授更是认为，针刺的不传之秘在于针刺顺序，足以见得针刺顺序的重要性。
关于针刺顺序规律，一般有几种取穴顺序规律，现简要整理介绍如下：
一、主配穴处方中，先针主穴在一张针灸处方中，一般先针治疗主症的主穴，后针治疗兼症的配穴，此规律为临床基本规律，大多医生用此法。若主穴非一个穴位，通常使用从上到下的顺序进行施术，而配穴也根据治病需要进行针刺顺序的选择。
二、急则首刺治标穴，缓则先刺治本穴按照病症的缓急，通常“急则治其标，缓则治其本”，急症先针治标穴以缓其急，缓则先刺治本穴以治其本，也是临床较为常用的方法。
三、先病后病同时存在：先病先刺疾病的发展常常由表及里，由浅入深，故宜先病当先刺，后病当后刺。但需要注意的是，此条中先病必须与后病同时存在，若先病或后病转为急症，则采取“急则首刺治标穴，缓则先刺治本穴”的方法。
四、特殊作用穴位当先刺按照临床经验，某些特殊作用或特殊刺法，当先刺其穴。如符文彬教授治疗精神疾患等疾病经验为先升清后降浊，针刺中采用印堂，百会二穴取其升清降浊调节气机之效，故先刺之，后用它穴以辅助。
五、依证的虚实定序阴盛阳虚，先背后腹；阴虚阳盛，先下后上；先补其虚，后泻其实。《灵枢·终始》提到：“阴盛阳虚，先补其阳，后泻其阴而和之；阴虚而阳盛，先补其阴，后泻其阳而和之”。《难经·八十一难》指出：“其阳气不足，阴气有余，当先补其阳，而后泻其阴。阴气不足，阳气有余当先补其阴，而后泻其阳”。这里的先后应包括两个方面，一是立法的先后，也即整个疗程的先后顺序；二是治疗的先后顺序，也就是每次施术的先后顺序。
阴阳互为制约、互为消长，阴盛阳虚，先补其阳，后泻其阴，阳气旺盛了，阴邪会自然消匿，即“益火之原，以消阴翳”。我们知道，背为阳，腹为阴，所以在施针时，阴盛阳虚者，先针背，后针腹。
如我们治疗哮喘，在取穴上也不外大椎、定喘、肺俞、心俞、膈俞、脾俞、天突、中府、孔最等，但在针刺顺序上是先刺背部腧穴，再刺胸腹四肢腧穴，或第一疗程刺背部腧穴，第二疗程刺胸腹四肢腧穴。哮喘病多属阴盛阳虚，所以先针背后针腹的针刺顺序是能够取得理想疗效的重要因素之一。而阴虚阳盛，先补其阴，后泻其阳，是滋阴潜阳的一种体现。阴精不足，不能制约阳气，应首先顾及其不足的阴，阴精充足了，亢奋的阳气将自然平复，即“壮水之主，以制阳光”。
在临床上，阴虚阳盛者常表现为上盛下虚，上为阳，下为阴，所以针刺时，要先刺其下，补其阴，后泻其上，潜其阳。比如高血压病，临床常表现为头晕、耳鸣、腰膝酸软等上盛下虚症，常选百会、风池、曲池、上巨虚、太溪等穴，在针刺顺序上可遵循先太溪、下巨虚、上巨虚，再百会、风池、曲池。在依证的虚实定序规律中，补泻手法的先后顺序也有规律可循。《难经》中“虚者补其母，实者泻其子，当先补之，然后泻之。”这里不仅指出了补泻的母子关系，同时也提出了补泻的先后顺序。虚实夹杂之证，若需补泻手法同施，多先施补法，后施泻法。
六、依主客经传变定序表里同病，先刺主之原，后刺客之络；表里未传，先补客之原，后泻主之络。
表里经由于其经络相合，而互为表里，因此疾病的传变常常是两经之间相互传变，例如手太阴肺病，可以传及手阳明大肠，此时肺为主，大肠为客。相反手阳明大肠病传给手太阴肺，则大肠为主，肺为客。杨氏《十二经治症主客原络图》中就有古人应用此规律的经验总结，今人用来也常会取得意想不到的疗效。依“不治已病治未病”的原则，故表里未传，先补客之原，后泻主之络的理论。也就是说，若表里经尚未传变，要先补将被传经的原穴，再泻传变经的络穴。经气充盛了，邪气就难以深入，原气会聚之处在于原穴，所以治疗时应先补被传经的原穴。络脉为联接两经的穴位，既是邪气传变的通路，又是两经经气相交接之处，所以在先补客之原的基础上，还需再泻主之路，以断其路。
七、依病症与治法定序针灸经典中，有关针刺顺序的系统论述不多，但有关具体病症的针刺先后顺序的记载并不少见，如《长桑君天星秘诀歌》中记载“天星秘诀少人知，此法专分先后施”，并对宿食、中鬼邪、脚气、耳鸣等十七种疾病详细记载了针刺的先后顺序，《拦江赋》、《席弘赋》、《玉龙歌》等中医歌诀中也有关于针刺取穴顺序的记载。
此外，运用灵龟八法、子午流注针法时，当根据其针刺规律施术。
如子午流注针法先刺值日穴位开穴，后刺其他穴位等。
故针刺顺序是决定针刺疗效的重要因素之一，采取一定的针刺选穴顺序，对于激发正气，提高临床疗效具有重要作用。
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北京天医中医药研究院首席中医顾问
北京天医中医药研究院副院长
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