对盆腔占位的诊断，常常涉及临床多学科的疾病，包括妇科肿瘤，消化道肿瘤，腹膜后肿瘤，以及一些少见的平滑肌肿瘤等。比如今天急诊来的这位腹痛的年轻女性，你会如何考虑呢？

奇怪的盆腔包块

患者女，34岁。以「发现盆腔包块6天」为主诉入院。

6天前无诱因左下腹疼痛，伴发热，最高38.6℃，自服「头孢」体温正常，医院。外院B超示：左附件90*84mm混合包块。未做特殊处理。

4天前疼痛持续无缓解，复查B超：盆腔*mm囊性包块。医院建议手术，为求进一步治疗，来我院。

个人及家族史无特殊。初潮15岁，5/30，G1P1，末次月经为就诊前10天。

查体：腹部隆起，如孕4月余大小，压痛反跳痛阳性。

妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈光滑无举痛；

盆腔：可触及一巨大肿块，上至脐下1指，活动可，压痛阳性。

急查血常规、凝血等：WBC17.68*，中性粒细胞比例83%，CRPmg/l，PCT0.31ng/ml.APTT47.4s,FIB8.92g/l，D-D3.8mg/l，PDF22mg/l。

入院B超：右卵巢可见，左卵巢未探及，盆腔内15*15*10㎝囊性包块，边界清，外形规则，内有分隔。盆腔有液性暗区。如图:

为什么包块生长如此之快？

?回顾病史，患者此前并未发现盆腔的肿块，而在短短6天之内腹部却迅速增大到近孕5月大小，生长速度如此之快，卵巢恶性肿瘤不能除外。

?另外，患者有发热的表现，血常规提示白细胞、C反应蛋白以及降钙素原均有明显的升高，这提示肿瘤有可能合并坏死感染。

?同时，患者的凝血功能明显异常，患者否认血液系统疾病病史，这又如何解释呢？

但是患者年龄34岁，并非卵巢恶性肿瘤的高发年龄，且卵巢癌的患者常常以腹胀、乏力、消瘦为首发症状就诊，该患者营养状况良好，且没有恶质病的全身表现，且B超提示包块为囊性，边界清，外形规则，似乎不是很典型的卵巢癌的影像表现，而更像畸胎瘤。

而此时最有助于判断肿瘤良恶性质的肿瘤标志物不能在短时间出来结果，这让诊断陷入了两难的地步。

肿瘤标记物发现端倪

为了进一步明确诊断，同时考虑到患者腹痛症状已有缓解，决定暂不行探查术，暂予补液，抗感染，降温、止痛等对症处理，同时完善肿瘤标志物及盆腹腔CT，明确肿瘤性质后再决定。

次日，腹部及盆腔CT部提示盆腹腔多房囊性肿瘤，与B超结果接近。如图：

肿瘤标志物结果回报：CAu/ml,CEAng/ml。HE4处于正常范围内。患者CEA明显升高，我们知道，CEA是肠道肿瘤的标志物，提示该患者的卵巢肿瘤可能来源于肠道的转移瘤。

继续追问病史，患者否认便血、腹泻、大便不成形等消化道的表现，否认结直肠癌家族史。但这仍不能排除肠道转移瘤的可能，下一步为病人安排了胃镜和肠镜检查，果然有阳性发现。

确诊为直肠癌患者

胃镜下未见明显特殊，而肠镜下可见直肠后壁见一溃疡性病变，大小约2.0cm×2.0cm，表面糜烂坏死，低凹陷，覆较多坏死物，周边粘膜肿胀，病变组织质脆，易出血，取三块组织送活检。

活检结果为中-低分化腺癌，至此我们明确了该患者为直肠癌患者，而她卵巢肿瘤极大可能来源于直肠的转移癌，于是进一步转入普外科进行剖腹探查术。

术中探查左卵巢增大约18㎝，呈红紫色，表面尚光滑，与周围无明显粘连，可见多个出血坏死区域。子宫及右附件外观无明显异常，盆腹腔抽出0ml淡黄色液体，遂行左附件切除术。术中冰冻提示可见腺癌成分，倾向转移来源。普外科进一步探查直肠可见直肠病灶，遂行直肠癌根治术。

后期按照直肠癌的规范化治疗又进行了后续治疗。

结直肠癌卵巢转移

女性结肠直肠癌病人卵巢转移（ovarianmetastases，OM）的发病率仅次于肝转移，占所有卵巢恶性肿瘤的15%～20%，其中80%以上原发灶来源于胃肠道。

而患者体内有肿瘤时，CEA表现为调节肿瘤细胞对毒性细胞或淋巴细胞的敏感性，体现为易表达反应。有研究表明，在结直肠癌的诊断中，CEA的敏感性可以达到80%～90%，特异性可以达到95%。

另外，上文提到患者术前凝血功能异常，在此也能得到解释，多项研究结果显示结直肠恶性肿瘤患者的血液呈高凝状态，是造成恶性肿瘤患者血栓高发率的重要原因。

虽然卵巢转移是女性结直肠癌患者中相对少见的转移器官，但对于肿瘤来源不典型的病人仍应给予充分的考虑。术前全面综合评估，在多学科团队治疗模式下综合制定治疗策略。

科学审核何春妮主任医师

中国人民解放军联勤保障部队第医院

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