经阴道自然腔道内镜手术治疗子宫内膜癌的可行性和安全性分析

王延洲姚远洋李宇迪陈诚徐嘉莉梁志清

王延洲，第三医院（医院）妇产科，博士，副主任医师，硕士研究生导师。中华医学会妇科肿瘤学分会青年委员，全军妇产科学专委会青年委员会秘书长，中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会青年委员。年获医学博士学位（第三军医大学）。年至年赴美国贝勒医学院妇产科系学习。从事妇产科临床工作13年，主要从事妇科肿瘤微创治疗、女性盆底功能障碍性疾病的基础和临床研究。擅长单孔腹腔镜下各类妇科疾病的手术治疗，尤其是单孔腹腔镜下妇科恶性肿瘤的手术切除。承担国家自然科学基金资助1项，承担重庆市社会事业与民生保障科技创新专项课题1项。研究成果获中华医学科技奖一等奖1项。先后发表论文57篇，其中SCI论文15篇（第一作者3篇）。参编《ApproachestoHysterectomy》1部、《妇科肿瘤腹腔镜手术学》1部。

目的探讨经阴道自然腔道内镜手术(transvaginalnaturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES)治疗子宫内膜癌的可行性、安全性。方法年8月至年7月前瞻性纳入第三医院妇产科诊断为子宫内膜癌的患者，行NOTES。统计患者人口学特征、围手术期参数和临床疗效。结果5例患者均成功完成手术。其中2例阴式子宫切除，3例NOTES子宫切除，所有5例附件切除均在NOTES下完成。3例盆腔淋巴结清扫，1例盆腔前哨淋巴结活检，1例盆腔淋巴结清扫＋腹主动脉周围淋巴结切除。中位手术时间min（～min），中位术中出血量ml(50～ml)，中位术后住院时间5d（4～9d）。中位术后肠道功能恢复时间17h（12～32h），中位术后12h疼痛评分1分（1～2分），中位术后24h疼痛评分1分（1～1分）。术后中位随访时间4个月，所有患者阴道残端切口愈合良好。结论NOTES可安全、有效地用于子宫内膜癌全面分期手术，但需要进一步的进行临床研究，评估其完整的临床应用。

子宫内膜癌；经阴道自然腔道内镜手术；盆腔淋巴结切除术；腹主动脉周围淋巴结清扫术

子宫内膜癌是妇科常见的一种恶性肿瘤，治疗方法首选手术，腹腔镜手术具有创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点，目前已是子宫内膜癌手术的常规选择。单孔腹腔镜及经自然腔道内镜手术（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES）技术是微创外科进一步发展的方向。单孔腹腔镜在子宫内膜癌中应用已有了初步的经验。但是NOTES在子宫内膜癌中应用尚处于探索阶段。NOTES是利用人体自然孔道进入体内，体表完全没有切口的手术理念。理论上胃、食管、肠道、膀胱与阴道均是可利用的手术路径，但是阴道途径以不切破空腔脏器的优势而显示出较大的应用前景。本研究旨在探讨NOTES用于子宫内膜癌全面分期手术的可行性、安全性和短期临床结局。

资料与方法

一、一般资料

前瞻性纳入第三军医大学医院妇科收治的子宫内膜癌患者。

纳入标准：子宫内膜样腺癌，肿瘤级别为1～2级，术前评估病灶局限于子宫体，肿瘤直径＜4cm，无宫颈受累，无腹腔内转移。

排除标准：盆腔炎性疾病史，合并子宫内膜异位症，绝经后阴道萎缩狭窄。

本研究经患者本人知情同意，医院伦理委员会审批。

二、方法

1.术前预防性使用抗生素,取截石位，全身麻醉下手术，留置导尿。

2.子宫切除方法:首选传统阴式子宫切除步骤切除子宫，如果传统阴式子宫切除显露不佳，采用经阴道单孔腹腔镜手术切除子宫。

经阴道单孔腹腔镜子宫切除术：缝扎宫颈口，鼠齿钳牵拉宫颈，沿阴道穹窿环形切开阴道黏膜，分离膀胱宫颈间隙及直肠子宫间隙，缝扎子宫骶骨韧带和部分主韧带，置入经阴道单孔腹腔镜专用器械平台（航天卡迪，北京），切口保护套环绕宫颈，充入CO2气体（最大压力12mmHg，1mmHg=0.kPa），取臀高头低位，置入腹腔镜器械，手术器械采用10mm30°腹腔镜镜头及传统腹腔镜器械。探查盆腔，双极电凝后切断子宫动脉、阔韧带、子宫圆韧带、骨盆漏斗韧带。自阴道取出子宫标本。重新置入单孔腹腔镜入路平台继续下一步手术。

3.NOTES盆腔淋巴结清扫术:看清双侧输尿管，沿输尿管走行切开腹膜，将输尿管分离至背侧，解剖闭锁脐动脉，标示盆腔淋巴结切除内侧边界，从髂总动脉分叉开始，切除髂外动脉周围淋巴脂肪组织，至旋髂深静脉跨髂外动脉水平。解剖髂外静脉尾侧缘，显露闭孔内肌，直至髂外静脉与髂内静脉分叉处，在此处解剖闭孔神经及闭孔血管，沿闭孔神经表面切除闭孔淋巴结。

4.NOTES腹主动脉周围淋巴结切除术:取头低臀高位，超声刀沿髂总动脉及腹主动脉表面剪开血管鞘，标示淋巴结切除内边界。沿输尿管走行显露卵巢静脉及腰大肌，标示淋巴切除的外边界。切除动脉静脉周围可见淋巴脂肪组织，直至肠系膜下动脉水平。

5.冲洗、检查创面,止血后，2-0可吸收线关闭阴道残端。结束手术。

三、统计学分析

通过SPSS19.0软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示；若为非正态分布数据，则采用中位数（范围）表示。

结果

一、一般情况

年8月至年7月，共5例患者手术，患者中位年龄48岁（43～50岁），中位体质量指数23.9kg/m2（19.8～26.6kg/m）。中位孕次3次（2～3次），中位产次2次（1～3次）。其中2例曾有腹腔手术史(1例开腹双侧输卵管切除手术，另1例开腹单侧输卵管切除术)（表1）。

二、手术情况

5例患者中2例阴式子宫切除、3例NOTES子宫切除，所有5例附件切除均在NOTES下完成。3例盆腔淋巴结清扫、1例盆腔前哨淋巴结活检、1例盆腔淋巴结清扫＋腹主动脉周围淋巴结切除。中位手术时间min（～min），中位术中出血量ml(50～ml)。5例患者均顺利完成手术，无术中并发症发生。

三、术后情况

术后1d的中位血红蛋白下降11g/L（4～22g/L），中位术后住院时间5d（4～9d）。中位术后肠道功能恢复时间17h（12～32h），中位术后12h疼痛评分1分（1～2分），中位术后24h疼痛评分1分（1～1分）。

四、病理学情况

术前5例患者均为Ia期子宫内膜腺癌。术后最终病理学诊断：4例高分化子宫内膜腺癌、1例中分化子宫内膜腺癌。除1例有浅肌层浸润外，其余4例均无肌层浸润。中位盆腔淋巴结切除数目15枚；1例腹主动脉周围淋巴结切除，切除10枚淋巴结；1例盆腔前哨淋巴结活检，获得7枚前哨淋巴结（表2）。

五、随访

术后中位随访时间4个月（2～13个月），所有患者残端切口愈合良好，无瘢痕形成。

讨论

NOTES是当前妇科手术发展方向，目前已应用于输卵管结扎术、输卵管切除术、卵巢囊肿剥除术及子宫切除术NOTES是一种新的手术理念，与传统多孔腹腔镜相比,NOTES腹部没有切口，避免了穿透腹部肌肉和筋膜，避免了可能的穿刺器相关并发症。具有最佳的美容效果。因此，笔者在前期NOTES附件手术及子宫切除术经验的基础上将NOTES用于早期内膜癌全面分期术。NOTES治疗子宫内膜癌具有诸多困难，包括手术解剖的变化、单孔腹腔镜手术操作的困难、腹主动脉淋巴清扫的困难等。

年，李奇龙教授对3例Ia期子宫内膜癌患者成功实施，平均手术时间min，平均淋巴结切除数目10枚。所有患者术中出血量均＜50ml，无术中输血,无术中或术后并发症，无中转为传统腹腔镜手术或开腹手术[16]。年，Leblanc等[17]报道了1例85岁Ib期子宫内膜癌患者行全子宫双附件切除及盆腔前哨淋巴结活检。经第三军医大学图书馆检索，本研究是中国大陆第一篇关于内膜癌经阴道NOTES全面分期的病例报道。5例实践证明，笔者采用一系列的方法可以克服这些困难，像传统腹腔镜手术一样完成子宫切除和盆腔淋巴结清扫。

NOTES子宫切除及盆腔淋巴结清扫手术通道的建立是本手术面临的第一个困难

笔者采用缝合膀胱子宫间隙腹膜与阴道前壁、缝合子宫直肠陷凹与阴道后壁的方法，能够避免腹膜遮挡、手术通道显露不良的问题。NOTES子宫切除及盆腔淋巴结清扫从患者臀部向头部建立手术空间，因此手术解剖的重新建立是本手术通道建立的最主要困难。笔者采用先沿输尿管走行剖开腹膜，显露腹膜外间隙，再解剖闭锁脐动脉标示盆腔淋巴结清扫内边界，以标示重要解剖结构的方法重建了盆腔解剖。因手术视角变化，NOTES术中闭孔神经与髂内外静脉分叉的距离更大，术中要主要仔细识别，避免损伤。

“筷子效应”是对单孔腹腔镜手术的主要难点：笔者模仿使用筷子的方法创立了“筷子技术”，以解决单孔腹腔镜中的“筷子效应”，即使用2把传统腹腔镜等长直器械，利用单孔腹腔镜器械通道直径上2个通道，在2个操作器械尖端与镜头之间形成一个小的手术三角，以利于淋巴结清扫这种2个操作器械之间0～3cm的双手精细操作。NOTES腹主动脉周围淋巴结切除，国际上尚无成功经验参考。笔者成功完成了1例肠系膜动脉以下的腹主动脉周围淋巴结切除，切除淋巴结数目10枚，提示腹主动脉周围淋巴结切除亦可经NOTES完成。子宫内膜癌前哨淋巴结检测技术是子宫内膜癌精准治疗的重要发展方向，本研究将NOTES在手术微创化的优势与前哨淋巴结活检中的手术精准化的优势相结合，成功实施NOTES盆腔前哨淋巴结活检，相信通过技术不断成熟这一术式可能在NOTES治疗子宫内膜癌中具有优势。

总之，NOTES应用于子宫内膜癌的治疗是一系列新的、安全的、可行的微创手术.有望扩大NOTES的手术指征至妇科肿瘤手术。但是尚需大样本量的临床研究，甚至前瞻性随机对照临床研究，以评估其临床的可行性安全性及长期的肿瘤学结局。

参考文献（略）

（本文编辑：薛瑞华）

王延洲，姚远洋，李宇迪，等.经阴道自然腔道内镜手术治疗子宫内膜癌的可行性和安全性分析[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），,11(6)：-.

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