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附件肿块的初步调查和处理

摘要

·目的：为协助初级保健医生、急救医生和妇科医生初诊附件肿块（附件肿块是出现在子宫附近、卵巢内、卵巢周围、输卵管及周围结缔组织的肿块）。概述如何识别适合转诊至妇科肿瘤医生处进一步管理的妇女。

对象：妇科医生、产科医生、家庭医生、普外科医生、急诊科专家、放射科医生、超声医生、护士、医学学习者、住院医和研究员

·目标人群：18岁及以上有附件肿块的妇女

·选择：应评估有附件肿块的妇女的个人危险因素、病史和体检结果。初评还应该包括影像学和实验室检查，以便分诊病人是由妇科肿瘤医生治疗还是根据SOGC第号指南对良性卵巢肿块进行调查与管理。

·证据:在年1月，使用三类术语对PubMed、CochraneWiley和Cochran系统评价进行了检索，检索时间从年起，对包含人体受试者的英语材料进行了系统的回顾(1)卵巢癌（cancer），上皮性卵巢癌（carcinoma）、附件疾病、卵巢良性肿瘤(neoplasm)、附件肿块、输卵管疾病、肿瘤、卵巢囊肿和卵巢肿瘤（tumor）;(2)以上术语结合预测肿瘤分期、随访和分期;(3)以上两组术语结合超声、肿瘤标记物、CA、CEA、CA、HE4、多变量指标分析、风险评估，恶性肿瘤风险指数，诊断性影像，CT，MRI和PET。纳入选择的相关证据以质量降序排列如下:荟萃分析、系统综述、指南、随机对照试验、前瞻性队列研究、观察性研究、非系统综述、病例分析和报告。其余文章通过交叉引用确定，已确定的研究总数为项，其中59项纳入本次审查。

·验证方法：内容和建议由作者起草并商定。加拿大妇科肿瘤学会的执行和理事会审查了内容并提交了意见供审议。加拿大妇产科学会董事会批准最终草案出版。证据质量采用建议评分评估、开发和评估（GRADE）方法框架（在线附录A表A1）中描述的标准进行评级。强建议和弱建议的解释见（在线附录A表A2）。如有要求，可提供调查结果摘要。

表A1对建议、评估、发展和评价进行分级的关键

建议力度

定义

强

理想效果远大于不良影响（强烈建议）或不良影响大于理想效果（强烈建议反对）

条件（弱）a

理想效果可能大于不良影响（推荐不足）或不良效果可能超过理想的效果（弱推荐反对）

证据质量

定义

高

高度认为真实效果接近评估结果

温和

对评估效果适度相信：真实效果很可能接近对评估效果，但有可能在很大程度上不同

低

对评估结果有所保留：真实效果与评估效果大体上不同

很低

对评估结果有很大保留：真实效果与评估效果很大程度上不同

a不将有条件（弱）建议解释为建议证据不足或不确定，改编自《职系手册》（年）。

表5.1，可查阅gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html。

表A2强和有条件（弱）建议的含义，由准则用户

观点

强烈建议

有条件（弱）建议

“我们建议…”

“我们建议…”

“我们建议不…”

“我们建议不…”

建议准则

行动方案的净理想效果超过

替代行动方针的影响。

不太清楚是否净理想效果大于替代战略。

患者

大多数情况下的人都希望得到行动方针的建议，而只有一小部分不会。

在这种情况下，大多数人都希望行动方针的建议，但许多人会。

临床医生

大多数人应该接受行动方针。

认识到病人的选择将因个人和临床医生必须根据病人的价值观和偏好达成护理决定而不同。

决策者

该建议在大多数情况下可作为政策加以调整。

根据准则遵守本建议可用作质量标准或性能指标。

为了在许多利益攸关方的参与下进行辩论,建议可作为的起点。

改编自《职系手册》（年）,表6.1可查阅gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook.html。

·利益、危害、成本：附件肿块很常见，关于如何对附件肿块进行分类以及如何管理附件肿块患者护理的指南将继续指导初级保健提供者和妇科医生。初始手术由妇科肿瘤学家完成的卵巢癌的预后会得到改善，这可能是完全手术分期和最佳细胞减少的原因。考虑到这些结果，指导附件肿块的分类以及附件肿块患者的转诊和护理管理至关重要。

·简要说明（括号内为等级评定）

1.详细询问个人史和家族史，从中获得的信息可以指导医生对有附件肿块的妇女进行进一步检测和评估（低）

2.尽管症状可能是模糊的，但大多数卵巢癌患者在确诊前一年就有症状（低）

3.附属器肿块最好由专家超声师通过主观模式识别来评估，以便区分良性和恶性附件肿块（中）

4.附属器肿块的超声评估及危险性预测（如简单规则）由国际卵巢肿瘤分析小组开发，使具有不同专业水平的超声学家能够使用统一的术语，准确地将这些肿块分为“可能恶性”、“良性”或“不确定”（中）

5.实验室检查有助于附件肿块的鉴别诊断。性传播感染的检测结果若显示白细胞增多，则有助于鉴别输卵管卵巢脓肿，而妊娠试验阳性则可诊断异位妊娠待排（低）

6.癌症抗原是一种非特异性糖蛋白，在良性和恶性妇科疾病和非妇科疾病中均可升高（中）

7.只有一半的早期卵巢癌和80%的晚期卵巢癌显示癌抗原水平升高（中）

8.癌症抗原作为肿瘤标志物，其敏感性和特异性在绝经后妇女中更高。因为许多良性的临床条件可以提高绝经前的人群中癌症抗原的发生水平，而大多数上皮性卵巢癌、输卵管癌在绝经后人群中发生（中）

9.虽然经历了几次迭代，但是恶性风险指数（利用癌症抗原和超声特征以及患者的更年期状态）的表现优于最近国际卵巢肿瘤分析小组的logistic回归模型2和简单规则。恶性肿瘤风险指数第2版鉴别良恶性肿块的敏感性和特异性分别为75%和87%（中）

建议（括号内为等级评定）

1.为有附件肿块的妇女做详细的病史问诊。对于有不孕不育、子宫内膜异位症、癌症或家族癌症史的女性，可将其转诊至妇科肿瘤专家处进行进一步评估（强，低）

2.体格检查应包括淋巴结检查、呼吸检查以排除胸腔积液或实变、乳房和腋窝检查以排除乳腺恶性肿瘤、腹部检查以评估是否有腹水、大网膜结块和器官肿大以及盆腔检查，包括双手和直肠阴道检查，以评估肿块大小、轮廓、活动性、参数、膀胱和直肠异常（强，低）

3.如果女性有附件肿块，使用模式识别或国际卵巢肿瘤分析小组开发的风险预测模型，进行初始超声检查（强，中）

4.如果有病人表现为具有以下任何一种超声特征的肿块，提示恶性肿瘤：（i）有强烈或中央彩色血流的固体成分，（ii）乳头状突起≥4个（定义为高度3mm），（iii）厚的多个不规则间隔，（iv）腹水和腹膜结节。等待咨询妇科肿瘤学家的同时，在资源允许的情况下，进行进一步的调查，包括肿瘤胸部、腹部和骨盆的标记物水平测量和计算机断层扫描（强，中）

5.对于附件肿块特征不确定的妇女，应该由专业的超声师（如果有）进行超声检查，或者通过磁共振成像进行评估，或者转诊给妇科肿瘤学家（强，低）

6.对于没有盆腔肿块或附件肿块的女性，不使用肿瘤抗原检测作为筛查工具（强，中）

7.最初的超声特征可以使用模式识别（最好掌握在专业的超声学家手中）或风险预测算法（如简单规则）来完成，这些算法已被证明适用于具有不同专业水平的从业人员。如果病变可疑为恶性肿瘤，建议立即转诊给妇科肿瘤学家（强，中）

8.对于40岁以下有附件肿块的妇女，必须考虑罕见的卵巢癌，并应进一步测量肿瘤标志物，包括人绒毛膜促性腺激素、乳酸脱氢酶和甲胎蛋白（强，低）

9.建议对有恶性肿瘤特征的双侧肿块的妇女进行进一步的肿瘤标记物检测包括癌胚抗原、癌抗原19-9和癌抗原15-3，并转诊给妇科肿瘤学家（强，中）

翻译团队：李泽敏，姚珊珊，陈明诗，吕鑫，蒋宇慧