在阅读文献过程中，看到这篇年发表的文章，觉得对子宫内膜异位症的临床处理有较大的意义，予以翻译后呈现给大家，希望对各位在该病诊治中提供帮助。

我的研究生麦秋文负责的主要翻译工作，也感谢医院的李晶在翻译中的帮助！

刘军秀即日于中山一院

不同类型子宫内膜异位症的手术治疗:

主要协会指南和首选临床处理流程的比较

麦秋文翻译刘军秀、李晶审校

摘要:不同类型的子宫内膜异位症(腹膜型、卵巢型或深部型)临床表现各异，治疗方案也因此各不相同。近年来，随着术前影像的检查、药物治疗、以及手术对卵巢储备的保护等方面的研究不断出新，改变了大家对该病的认识也改变了治疗方式。临床医生在治疗时常参考主要协会发布的治疗指南，本文旨在介绍和比较各主要协会指南，推荐各种类型子宫内膜异位症的手术适应症和最佳手术策略。根据文献中的证据以及在大型三级转诊中心积累的30年临床经验，我们提出了以下首选临床处理流程。

1介绍

子宫内膜异位症是一种慢性炎症性疾病，其定义是子宫内膜出现在子宫体腔之外的部位。其影响着2-10%的育龄妇女、20-50%的不孕妇女和30-80%的慢性盆腔痛妇女。本病可无症状或伴有痛经、慢性盆腔疼痛、性交不适、不孕等多种症状，并可因病灶部位出现周期性泌尿系统和肠道症状。异位的子宫内膜最常出现在盆腔，但也可在远处发现异位的子宫内膜组织。

腹腔镜诊断加组织病理证实是目前诊断子宫内膜异位症的金标准。然而，经阴道超声(TVUS)和磁共振成像(MRI)等非侵入性方法也发挥着越来越重要的作用。

子宫内膜异位症可分为浅表型(或腹膜型)、卵巢型(子宫内膜异位囊肿)和深部型(定义为浸润性病变深度超过5mm)。不同类型患者的临床表现不同，通常根据症状和生育状况来决定治疗方案。

近年来，我们对子宫内膜异位症的认识有了很大的改变，文献中关于术前影像的作用、药物治疗的疗效、不同手术方式的围手术期情况及其对卵巢储备的影响的证据越来越多。临床医生处理时经常依赖于主要的妇科协会的实践和治疗指南。本文旨在根据各个主要协会指南，为不同类型子宫内膜异位症推荐手术适应症和最佳手术治疗策略。

2方法

对过去10年发表的子宫内膜异位症患者外科治疗指南进行了文献检索。五个主要研究子宫内膜异位症、生殖医学、妇科的国际社会领域的代表协会包括欧洲人类生殖及胚胎协会(ESHRE，)、美国妇产科医师协会(ACOG，)、美国生殖医学协会(ASRM，)、加拿大妇产科协会(SOGC，)以及巴西妇产科协会联合会(FEBRASGO，)。根据子宫内膜异位症的三种不同类型，和不孕症、疼痛的主要临床表现，比较并系统地呈现出各个协会的治疗建议。

3结果和讨论

来自主流妇科协会ESHRE、ACOG、ASRM、SOGC和FEBRASGO的最新外科治疗建议均发表在年至年。根据子宫内膜异位症的类型、疼痛和不孕的临床表现，本文总结出了治疗指南。

3.1浅表性（腹膜型）子宫内膜异位症

3.1.1疼痛

ESHRE、ACOG、SGC、ASRM和FEBRASGO一致认为诊断子宫内膜异位症的金标准是腹腔镜检查加病理组织学证实。到目前为止，没有一个指南提到影像技术在术前诊断浅表型（腹膜型）中的效果。提及的所有协会都认为开腹手术和腹腔镜手术都是有效的，腹腔镜手术后疼痛更少，住院时间更短，美容效果更好。所有协会都认为，即使病变经过6个月的消融治疗后62-80%的患者症状得到改善，但当在腹腔镜检查中发现浅表型（腹膜型）子宫内膜异位症时，应首选手术切除送病理，从而提供组织学证据。

提及的所有协会都认为，当怀疑有浅表型（腹膜型）子宫内膜异位症患者出现疼痛症状，对药物治疗无反应、药效下降或有禁忌症时，应考虑腹腔镜手术。ACOG、ESHRE、SOGC、FEBRASGO认为，无禁忌症的浅表型子宫内膜异位症患者可进行经验性药物治疗。虽然在成本效益方面缺乏强有力的研究，研究已证实：3个月的经验性药物治疗比立即进行手术更有效。

3.1.2不孕

在过去20年里，只有两项随机对照试验评估了手术治疗轻微或轻度的子宫内膜异位症后患者的妊娠率。在这两项研究中，患者接受体外受精(IVF)前被随机分配到手术组和非手术组，两个研究中成功的妊娠分别定义为腹腔镜检查后1年和8个月内的受孕。这些研究的汇总结果显示，支持手术治疗的总体绝对差异为8.6%，需要治疗的患者仅为12例(95%CI:7-49)。而根据以往研究中——约30%的无症状不孕症患者合并子宫内膜异位症——这一数据结果，估计本需要接受手术的患者应接近40例。由于这些发现，ASRM、ESHRE和SGOC建议，对于被怀疑有轻微或轻度子宫内膜异位症的不孕妇女，应进行手术治疗。决定进行手术时应考虑患者的年龄、疼痛症状以及促进生育治疗方式的选择，如IVF、克罗米芬和促性腺激素。

所有协会都认为，对于无症状的不孕妇女，不应仅为了排除或诊断子宫内膜异位症而进行腹腔镜手术。因为有疼痛或腹部检查有阳性发现者中，内膜异位症才有更高的发生率。因此SGOC建议，对这些无症状患者，旨在改善生育结局和减轻疼痛时才应进行手术。

当进行腹腔镜检查时，ESHRE和ASRM指南建议在可行的情况下对可见的子宫内膜异位病灶进行消融或切除去除病灶。在消融方法上，研究显示电术外科技术（电灼）或激光两种方法在治疗效果方面无显著差异。

仅一项回顾性队列研究评估了辅助生殖治疗(ART)前进行的腹腔镜下I-II期子宫内膜异位症切除术。ART术前进行手术患者中，采取子宫内膜异位病灶去除组的胚胎着床率(30.9%vs23.9%，p=0.02)、妊娠率(40.1%vs29.4%，p=0.)和活产率(27.7%vs20.6%，p=0.04)明显高于仅行诊断性腹腔镜组（未去除病灶）。因为仅一项回顾性队列研究，所以在所有的（I-II期子宫内膜异位症患者）ART术前进行腹腔镜手术（去除病灶）的证据有限。

3.1.3临床推荐

临床实践中，有疼痛症状和/或不孕症的患者首先应进行有肠道准备（灌肠）的经阴道超声(TVUS-BP)。对有明显疼痛(VAS7)或不孕的患者分别给予药物治疗和ART治疗。当患者药物治疗失败（疼痛持续或加重）或两次IVF失败时，才才采用腹腔镜手术去除浅表子宫内膜异位病灶(临床处理流程见图1)。

图1

3.2卵巢子宫内膜异位囊肿

决定何时对卵巢子宫内膜异位囊肿(卵巢巧克力囊肿，OMA)患者进行手术具有挑战性。根治性手术——卵巢完全剔除术（注：本文将用卵巢囊肿剔除术代替）或卵巢切除术，已被证明可减少卵巢功能储备。鉴于不同卵巢手术类型(引流对vs囊肿部分剥除vs囊肿完全剔除术和vs附件切除术)对患者生育功能与复发的影响程度和远期效果不同，术前应个体化的考虑患者的年龄和/或卵巢储备、生育期待、药物治疗和手术史等因素。

3.2.1疼痛

最新的卵巢巧克力囊肿手术治疗指南来自ESHRE，发表于年。该协会建议，当决定对有卵巢子宫内膜异位囊肿的妇女进行手术时，应进行卵巢囊肿剔除术，而不是单纯切开引流和电凝内壁，因为前者可减少子宫内膜异位相关的疼痛。与CO2激光汽化术相比，卵巢囊肿剔除术组子宫内膜异位囊肿的复发率较低，因此，推荐卵巢囊肿剔除术。

根据我们的经验和Chapron等()，如果患者有卵巢巧克力囊肿和疼痛，必须进行全面的影像学检查来评估是否有深部子宫内膜异位症(deependometriosis，DE)。在Chapron等人的研究中，在有卵巢巧克力囊肿的患者中合并DE者明显较对照组(腹膜型)多(2.51±1.72vs1.64±1.0，p0.05)。

3.2.2不孕

对于子宫内膜异位症相关的不孕症，ESHRE建议在患有卵巢巧囊的不孕妇女接受手术时，手术医生应行卵巢囊肿剔除术，而不是进行仅仅引流和电凝囊肿内壁，来增加自发妊娠率。同样重要的是，应告知患有卵巢巧囊的患者，手术后有卵巢功能降低和卵巢可能丢失的风险。当患者既往曾进行过卵巢手术者更应慎重考虑手术（防止卵巢早衰）。

ACOG指南也建议卵巢囊肿剔除术，而不是引流和凝固囊肿内壁，因为卵巢囊肿剔除术后疼痛症状、囊肿复发率低并且有较高的术后妊娠率。同时也指出，对于既往没有子宫内膜异位症病史的妇女，必须剔除卵巢囊肿送病理以排除恶变。ACOG强调，二次卵巢手术要尤为谨慎和个体化分析，因为再次手术可能导致卵巢功能的降低或完全丧失。

ASRM在年发布了最新的关于子宫内膜异位症和不孕的建议。一致认为，对OMA进行手术时，应进行卵巢囊肿剔除术或消融，而不是引流，并且认为卵巢囊肿剔除术是避免复发的首选方法。

年，SOGC发布了最新的子宫内膜异位症治疗指南，并根据卵巢巧克力囊肿的大小提出了手术治疗的具体建议。SOGC指出，对于盆腔疼痛患者，应尽可能切除直径大于3cm的卵巢巧囊。有数据显示，腹腔镜剔除直径超过3cm的巧克力囊肿可提高受孕率。

3.2.3临床推荐

临床实践中，我们建议用七个关键因素来指导卵巢巧克力囊肿患者的手术时间和类型(图2)。

图2

这些因素包括症状(疼痛)，病人的年龄或卵巢储备，生育期望和既往诊治；卵巢巧囊的大小、是否双侧卵巢受累以及既往卵巢手术史对术后卵巢功能皆有影响，并需注意排除恶性的可能。卵巢巧克力囊肿的手术治疗方法包括单纯引流、引流及凝固囊内壁、卵巢囊肿剔除术及卵巢切除术。例如，对于卵巢储备低下，表现为疼痛症状(VAS7)，且期待生育的患者，可以只进行简单的引流。相反，一个无生育计划的45岁患者，单侧卵巢巧克力囊肿大于5cm，有疼痛症状，行患侧卵巢囊肿剔除术是更好的方法。值得注意的是，当卵巢巧克力囊肿下方发现D深部浸润型子宫内膜异位症时，必须切除卵巢后方的腹膜以避免复发。

行卵巢切除术在那些既往进行了卵巢囊肿剔除术，疾病和疼痛仍持续存在的病例，是可取和合理的。在任何情况下，治疗计划都应该是个体化的，病人也应该参与决策过程。

3.3深部子宫内膜异位症（即我们常说的深部浸润型子宫内膜异位症，DIE）

DE(Deependometriosis)常表现累及直肠阴道隔、膀胱、盆腔神经、输尿管和/或肠管的内膜异位症结节。病变可以是单灶或多灶，根据病变部位的不同，可出现痛经、性交不适、大便困难、直肠出血、肠道梗阻等不同症状。

对于疑似DE的患者，目前还没有明确的术前检查指南。在我们的实践中，术前检查应包括详细的妇科检查并结合影像学方法，了解所有病灶部位以便进行手术。不同的研究均提示经阴道超声（肠道准备后的经阴道超声，TVUS-BP）作为标准方法的优势。MRI对诊断该病很有帮助，特别是那些拒绝行医院没有能力进行经阴道超声，以及有可疑卵巢(恶变)包块的病人适合进行MRI检查。有直肠出血、大的子宫内膜异位结节或有家族性肠癌的患者应进行结肠镜检查。

3.3.1疼痛

许多研究一致认为，手术切除DE可以改善疼痛和生活质量。同时也指出手术切除DE与并发症相关(小病灶DE术后并发症发生率1.1%；大病灶DE术后并发症发生率3.9%)，尤其是当肠受累时(小病灶DE术后并发症发生率1.0%；大病灶DE术后并发症发生率6.3%)。根据ACOG、SOGC和FEBRASGO发布的最新指南，鼓励成立多学科团队（MDT）以减少手术并发症。

目前尚无协会提出有关膀胱和肠道DE手术适应症和方法的具体指南。目前，ACOG、ESHRE和SOGC的推荐是：未来无生育要求的DE妇女，盆腔疼痛无法缓解、附件肿物或既往多次保守手术史治疗失败后，可行子宫切除术±双侧附件切除术。对于那些生育要求的妇女，应行保留子宫和附件的保守性手术。迄今为止，还没有任何一个协会提供具体的指南来指导DE的手术时机和具体手术方式。

3.3.2不孕

DE治疗后的生殖结局数据有限。一些观察性研究表明，在严重的子宫内膜异位症患者中,手术切除DE可以提高妊娠率至45%，但术后可能发生卵巢损伤、窦卵泡数量减少、卵巢机能不全。对于患有DE的不孕妇女，ASRM、ACOG、ESHRE和FEBRASGO指南表明DE的手术切除结果是有争议的，不建议常规进行手术切除。迄今为止，也没有指南提出是否应该在ART前进行手术切除病变来提高妊娠率。

3.3.3临床推荐

在我们的实践中，肠道DE手术治疗的适应证取决于疼痛症状(VAS7)、不孕程度，以及肠道病变的其他特征，包括位置、数量、大小和周边受累情况。累及回肠时需行手术切除，因为若不切除有很高的急性肠梗阻风险。累及阑尾时，应行手术排除类癌。然而病变累及回盲区或阑尾病例罕见且术前影像难以诊断。因此，在手术过程中应常规仔细探查该区域。

术前必须进行的检查包括体格检查和标准影像检查(阴道超声或MRI)，以便制定手术计划。3cm内的直肠乙状结肠病变可采用保守的方法，如刮除和袖状切除。若存在大于3cm的直肠乙状结肠病变、多发病变、周边累及超过40%、累及超过粘膜下层或肠阻塞症状，应行受累肠管部分切除吻合术。对于无症状的患者，可选择保守观察。可考虑药物治疗缓解轻度疼痛，但没有证据表明药物可缩小病灶。

图3总结了有症状和无症状肠道DE患者的治疗。

图3

当影像学提示DE累及膀胱时，对于无症状或症状轻微的患者，可考虑使用GnRHa或避孕药等药物治疗。我们建议对有严重疼痛、临床治疗失败、输尿管阻塞、以及拒绝使用或使用激素有禁忌的女性患者行手术切除病灶。多学科综合团队的外科手术方法包括刮除、部分囊肿切除、膀胱重建以及输尿管再植。

不孕和疼痛症状的DE女性，可通过抗苗勒氏管激素(AMH)和经阴道超声卵泡计数来评估卵巢储备。我们的实践证实，手术治疗可能进一步导致卵巢储备能力下降，因此不孕的DE患者术前应咨询（生殖医学专业医师）考虑是否选择辅助生育技术。年龄＜30岁，卵巢储备良好，且无卵巢手术史的患者建议先接受手术治疗，随后再进行IVF。对于年龄≥30岁、卵巢储备能力差且既往有卵巢手术史的患者，在手术前应行卵子冻存。

4总结

基于文献证据，协会指南为临床决策提供了一个总体的框架。我们回顾了来自主要协会的最新指南，却发现目前并没有关于不同类型子宫内膜异位症患者的诊断、术前评估、手术指征和治疗方法的明确共识。我们注意到，虽然近年来影像学对内膜异位症的诊治的研究证据越来越多，而指南并没有根据这些证据对疑似病例的术前诊断及治疗计划制定方面进行更新。新型的治疗方法(包括辅助生育技术，ART)在疼痛和不孕的子宫内膜异位症患者中的作用和效果，仍然有很多未知需要探究。

尽管缺乏来自主要协会的明确指南，我们依然强调：需重视子宫内膜异位症手术治疗对卵巢储备功能的影响，建议（医生同道）多采用非手术的无创诊断方法；向大家说明药物治疗的效果和辅助生育技术的选择，以及何种情况采取手术治疗。我们在这篇文章中所阐述的临床推荐倾向于保守，即不轻易对子宫内膜异位症患者进行根治性手术治疗。我们还呼吁这些主要协会的关键领袖进行广泛的合作，为所有临床医生在治疗这一具有挑战性的疾病提供更好的指导。

临床要点

1.当怀疑有浅表型（腹膜型）子宫内膜异位症患者出现疼痛症状，对药物治疗无反应、药效下降或有禁忌症时，应考虑腹腔镜手术。

2.对于浅表型（腹膜型）子宫内膜异位症相关不孕，手术切除可改善生育结局；对所有的辅助生育技术（ART）术前进行腹腔镜手术（是否更利于生育）证据有限。

3.手术治疗对子宫内膜异位症者的卵巢储备有显著影响；因此，在决定手术治疗前应综合考虑各项关键因素。

4.卵巢巧克力囊肿患者进行手术时，首选卵巢囊肿剔除术而不是引流和凝固囊内壁。卵巢囊肿剔除术不但可减少子宫内膜异位相关的疼痛、也可减低复发，术后妊娠率也更高。

5.对于深部子宫内膜异位症的手术时机和手术方式，目前没有明确的指南。

研究愿景(作者建议的以后研究方向）

1.非手术的无创影像学方法在疑似病例筛查中的作用。

2.提出一个临床筛查流程以便提高子宫内膜异位症的诊断。

3.腹膜型子宫内膜异位症的药物治疗效果观察（排除卵巢型与深部型内异症）。

4.接受手术的卵巢型和/或深部型子宫内膜异位症患者，术前冻卵者（与非冻卵者进行比较）妊娠结局观察。

5.手术治疗腹膜型、卵巢型、深部型子宫内膜异位症的不孕患者的效果。