病例简介
基本情况
病例概述：患者XXX，26岁，女
主诉：因流产清宫术后7+月，咳嗽2+月，于-03-16入院
生育史：G4P1,剖宫产1女，现体健，人流1次，自然流产2次
入院查体
辅助检查：
-03-17外院肺部影像学会诊：双肺弥漫多发片团、结节，考虑肿瘤性病变可能性大，绒癌肺转移可能。
我院盆腔MRI:子宫体积增大，子宫底后壁巨大团块影，边界较清，考虑肿瘤伴出血可能，病变周围多发增粗迂曲血管影。双侧附件区多发囊状影伴液平，考虑：黄素化囊肿伴出血可能，转移瘤伴出血待排。
-03-17总HCG.00mIU/ml。
诊断结论：结合患者临床表现及辅助检查，考虑诊断：绒癌（肺转移）
治疗过程
治疗期间辅助检查：
化疗期间复查肺部结节情况：
-4-20胸片：双肺多发转移病灶。
-5-15胸片：双肺多发转移病灶，较前稍减少、变小。
-6-30胸部HRCT：双肺散在分布大小不等、形态不规则结节灶，右肺下叶脊柱旁结节较大，呈片状改变，最大层面约18×22mm，与前片比较结节及肿块均有缩小。
患者EMA-CO化疗有效，故继续行原方案化疗6次
化疗期间HCG反复波动
-7-12HRCT双肺散在分布大小不等、形态不规则结节灶，最大层面约17×22mm，与-6-30比较部分病灶略有缩小。
-8-10头部平扫未见异常。
胸部HRCT：双肺散在分布大小不等、形态不规则结节灶、斑片状影，最大层面约15mm×22mm；双肺多发转移瘤，与前片-7-12CT比较少部分病灶略有缩小。
-8-14盆腔增强MRI:子宫底后壁见一较大团块影，大小约6.0cm×4.6cm×4.4cm，病灶边缘见多发增粗迂曲血管影。结合病史考虑肿瘤伴出血可能，与-3-23片比较，病灶有所缩小，双侧附件病灶未见确切显示。
-9-21HRCT:双肺支气管血管束清晰，以右肺下叶脊柱旁者较大，边界清楚，最大层面约17mm×15mm。与-08-10CT片比较，目前见病灶数目增多，少部分病灶有缩小。
EMA-CO方案疗效欠佳。
化疗效果欠佳，与患者及家属沟通后，行全子宫切除术。
第一次手术：
年11月13日行腹腔镜下全子宫切除术+盆腔粘连松解术+膀胱粘连松解术。
术中情况：大网膜与前盆壁部分粘连，膀胱与子宫前壁下段致密粘连，子宫约2月孕大小，右后壁明显突起，质实，双侧子宫血管怒张，双侧输卵管卵巢未见异常。
术后病理：
子宫绒毛膜癌，侵及浅表肌层（约内1/5肌层），脉管腔内见癌栓；
左、右宫旁，骶韧带及颈管内口未见癌累及；宫颈慢性炎症伴潴留囊肿。
免疫组化：CK（+）EMA部分（+）AFP（-）CD（-）D2-40（-）OCT3/4（-）CD30（-）PLAP（-）KI-%（+）a-inhibin部分（+）β-HCG（+）。
术后治疗：
-12-25胸部HRCT双肺散在分布大小不等、形态不规则结节灶、斑片状影，以右肺下叶脊柱旁者较大，最大层面约17mm×12mm。与-11-08CT片比较，左肺上叶尖后段部分结节较前增大，余病灶变化不大。
第二次手术：
-01-14行右肺下叶楔形切除术
术中情况：右肺可触及多个实性结节，较大者位于右肺下叶内侧底段，美外切割缝合器+钉仓楔形切除右肺下叶病变。
术后病检：右肺下叶送检肺组织示局部纤维组织增生伴炎症细胞浸润，含铁血黄素沉积，局部见大片坏死，未见明确绒癌结构残留；送检淋巴结未见癌转移（0/2）。9组送检淋巴结未见癌转移（0/3）
术后治疗：
术后继续补充化疗，化疗方案更换三次，均效果欠佳。
治疗期间辅助检查：
-2-16胸部HRCT：双肺散在分布大小不等、类圆形肿块影，结节灶及斑片状影，与-12-25CT片比较，结节较前显著增大。
-4-30PETCT子宫切除术后，局部未见确切肿瘤复发与转移征象。左肺斜裂区结节影、累及左肺上叶舌段及下叶背段；右肺上叶前段结节，代谢活性稍增高，考虑转移。
-6-6胸部CT平扫：左肺肿块影及右肺结节影，考虑肿瘤性病变，转移瘤，与-04-30PETCT片比较，左肺肿块较前增大。
第三次手术：
患者化疗期间肺部病灶进展，考虑化疗效果欠佳，故于-6-10行全麻下行胸腔镜下双肺楔形切除术+胸膜粘连烙断术。
术后病检：（左肺、右肺）结合临床病史以及形态学，符合绒毛膜癌转移，肺切缘未见癌转移。
术后治疗：
术后开始加用卡瑞利珠单抗治疗
患者-8-24化疗HCG已转阴，拟再行巩固化疗2疗程后复查。
使用卡瑞利珠单抗期间未出现严重不良反应，骨髓抑制、消化道反应等可耐受。
病例总结
1.该病例为难治性绒癌，化疗+手术效果均欠佳，患者HCG从未降至正常，使用PD-1三疗程后HCG第一次转阴。
2.免疫治疗作为常规治疗手段的补充，有时可能会有非常好的效果。
3.妇科恶性肿瘤在治疗效果不满意时，或可加用PD-1，更多的临床数据仍需收集。
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