病例简介
基本情况
病例概述:患者XXX,26岁,女
主诉:因流产清宫术后7+月,咳嗽2+月,于-03-16入院
生育史:G4P1,剖宫产1女,现体健,人流1次,自然流产2次
入院查体
辅助检查:
-03-17外院肺部影像学会诊:双肺弥漫多发片团、结节,考虑肿瘤性病变可能性大,绒癌肺转移可能。
我院盆腔MRI:子宫体积增大,子宫底后壁巨大团块影,边界较清,考虑肿瘤伴出血可能,病变周围多发增粗迂曲血管影。双侧附件区多发囊状影伴液平,考虑:黄素化囊肿伴出血可能,转移瘤伴出血待排。
-03-17总HCG.00mIU/ml。
诊断结论:结合患者临床表现及辅助检查,考虑诊断:绒癌(肺转移)
治疗过程
治疗期间辅助检查:
化疗期间复查肺部结节情况:
-4-20胸片:双肺多发转移病灶。
-5-15胸片:双肺多发转移病灶,较前稍减少、变小。
-6-30胸部HRCT:双肺散在分布大小不等、形态不规则结节灶,右肺下叶脊柱旁结节较大,呈片状改变,最大层面约18×22mm,与前片比较结节及肿块均有缩小。
患者EMA-CO化疗有效,故继续行原方案化疗6次
化疗期间HCG反复波动
-7-12HRCT双肺散在分布大小不等、形态不规则结节灶,最大层面约17×22mm,与-6-30比较部分病灶略有缩小。
-8-10头部平扫未见异常。
胸部HRCT:双肺散在分布大小不等、形态不规则结节灶、斑片状影,最大层面约15mm×22mm;双肺多发转移瘤,与前片-7-12CT比较少部分病灶略有缩小。
-8-14盆腔增强MRI:子宫底后壁见一较大团块影,大小约6.0cm×4.6cm×4.4cm,病灶边缘见多发增粗迂曲血管影。结合病史考虑肿瘤伴出血可能,与-3-23片比较,病灶有所缩小,双侧附件病灶未见确切显示。
-9-21HRCT:双肺支气管血管束清晰,以右肺下叶脊柱旁者较大,边界清楚,最大层面约17mm×15mm。与-08-10CT片比较,目前见病灶数目增多,少部分病灶有缩小。
EMA-CO方案疗效欠佳。
化疗效果欠佳,与患者及家属沟通后,行全子宫切除术。
第一次手术:
年11月13日行腹腔镜下全子宫切除术+盆腔粘连松解术+膀胱粘连松解术。
术中情况:大网膜与前盆壁部分粘连,膀胱与子宫前壁下段致密粘连,子宫约2月孕大小,右后壁明显突起,质实,双侧子宫血管怒张,双侧输卵管卵巢未见异常。
术后病理:
子宫绒毛膜癌,侵及浅表肌层(约内1/5肌层),脉管腔内见癌栓;
左、右宫旁,骶韧带及颈管内口未见癌累及;宫颈慢性炎症伴潴留囊肿。
免疫组化:CK(+)EMA部分(+)AFP(-)CD(-)D2-40(-)OCT3/4(-)CD30(-)PLAP(-)KI-%(+)a-inhibin部分(+)β-HCG(+)。
术后治疗:
-12-25胸部HRCT双肺散在分布大小不等、形态不规则结节灶、斑片状影,以右肺下叶脊柱旁者较大,最大层面约17mm×12mm。与-11-08CT片比较,左肺上叶尖后段部分结节较前增大,余病灶变化不大。
第二次手术:
-01-14行右肺下叶楔形切除术
术中情况:右肺可触及多个实性结节,较大者位于右肺下叶内侧底段,美外切割缝合器+钉仓楔形切除右肺下叶病变。
术后病检:右肺下叶送检肺组织示局部纤维组织增生伴炎症细胞浸润,含铁血黄素沉积,局部见大片坏死,未见明确绒癌结构残留;送检淋巴结未见癌转移(0/2)。9组送检淋巴结未见癌转移(0/3)
术后治疗:
术后继续补充化疗,化疗方案更换三次,均效果欠佳。
治疗期间辅助检查:
-2-16胸部HRCT:双肺散在分布大小不等、类圆形肿块影,结节灶及斑片状影,与-12-25CT片比较,结节较前显著增大。
-4-30PETCT子宫切除术后,局部未见确切肿瘤复发与转移征象。左肺斜裂区结节影、累及左肺上叶舌段及下叶背段;右肺上叶前段结节,代谢活性稍增高,考虑转移。
-6-6胸部CT平扫:左肺肿块影及右肺结节影,考虑肿瘤性病变,转移瘤,与-04-30PETCT片比较,左肺肿块较前增大。
第三次手术:
患者化疗期间肺部病灶进展,考虑化疗效果欠佳,故于-6-10行全麻下行胸腔镜下双肺楔形切除术+胸膜粘连烙断术。
术后病检:(左肺、右肺)结合临床病史以及形态学,符合绒毛膜癌转移,肺切缘未见癌转移。
术后治疗:
术后开始加用卡瑞利珠单抗治疗
患者-8-24化疗HCG已转阴,拟再行巩固化疗2疗程后复查。
使用卡瑞利珠单抗期间未出现严重不良反应,骨髓抑制、消化道反应等可耐受。
病例总结
1.该病例为难治性绒癌,化疗+手术效果均欠佳,患者HCG从未降至正常,使用PD-1三疗程后HCG第一次转阴。
2.免疫治疗作为常规治疗手段的补充,有时可能会有非常好的效果。
3.妇科恶性肿瘤在治疗效果不满意时,或可加用PD-1,更多的临床数据仍需收集。
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