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一病历摘要

患者41岁，年1月31日以「不规则阴道流血近一个月」为主诉入院。

现病史：患者平素月经规律，呈5～6/28～30日型，量中等。末次月经年12月1日，自年1月2日起，出现不规则阴道流血，色陈旧，暗褐色，量多时似月经量，并伴腥臭味。

曾自用阴道栓剂，无效果，于我院门诊行TCT检查及宫颈活检时，发现为「宫颈鳞状上皮轻度非典型增生」，为求进一步诊治入我院。

既往史：孕2产1，末产年龄25岁，年6月因怀疑「宫颈妊娠」行清宫术一次，术后石蜡病理镜下所见：呈片状，巢状，上皮样细胞，可见坏死。

体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/分，血压/80mmHg，查体无异常。

妇科检查：阴道内见血块，宫颈增粗，直径大约6cm，宫颈下唇见糜烂面约1cm×3cm，并见活动性出血（图5-4、图5-5），宫体稍大，形态规整，双附件区未触及异常。

三合诊：宫颈旁无增厚。辅助检查：宫颈病理活检：慢性宫颈炎，鳞状上皮非典型增生，提示HPV感染。

图1　宫颈外观（图片来自作者提供）

图2碘试验盆腔彩超（图片来自作者提供）

子宫大小11.0cm×4.9cm×3.7cm，子宫内膜厚约0.3cm，宫颈部见8.6cm×7.5cm×6.5cm实性肿物，边界模糊，内呈中低混合回声伴较多强回声气体反射；

CDFI肿物内可检出丰富血流信号，左卵巢显示不清，右卵巢大小约2.3cm×2.1cm，双附件区未见明显占位性病变。

提示：宫颈部实性肿物，考虑宫颈癌，注意合并感染（图5-6、图5-7）。

图3　盆腔彩超盆腔MRI（图片来自作者提供）

平扫：子宫颈部增大，可见软组织肿块影，内部信号混杂，以稍长T1、稍长T2信号，内可见多发液化坏死信号及气体信号，邻近膀胱壁受压，充盈较差，子宫底部和体部信号尚均匀，双侧附件区未见确切占位病变。

增强：子宫颈部肿块周边明显不规则强化，内部强化较弱，余未见异常强化灶。提示：子宫颈部占位，考虑宫颈癌可能性大。

血HCG：mIU/ml。

图4　盆腔彩超（图片来自作者提供）

诊断：宫颈肿物，考虑绒癌。

原发性宫颈绒癌（primarycervicalchoriocarcinoma，PCC）是指发生在子宫颈，而宫腔内无绒癌原发灶的一种绒癌。

PCC是一种极为罕见的疾病，PCC可发生于分娩后妇女、未妊娠过妇女以及绝经后妇女。

国内外关于PCC的个案报道显示：大多数患者以「不规则阴道流血」为主因入院，常被误诊为宫颈鳞癌、宫颈妊娠、宫颈息肉和难免流产等。

生育期妇女通常易误诊为宫颈妊娠，难免流产，宫颈息肉等，而绝经妇女或尚无性生活史患者易误诊为宫颈鳞癌。

StitoM等年提出了PCC的诊断标准：1）宫腔内无绒癌原发灶；2）组织病理学诊断为绒癌；3）排除子宫外葡萄胎或子宫内妊娠；4）子宫体肌层无绒癌灶。

PCC的发病机制尚不明确，PCC主要有以下几种假设：1）宫腔内正常妊娠或宫内葡萄胎时，其滋养叶细胞移行，这些细胞在移行前是静止不变的，而在移行后发生变形，形成PCC；

2）可能起源于宫颈妊娠；

3）可能是宫体绒癌转移至宫颈，而原发灶消失。非妊娠PCC可能来源于生殖细胞瘤或是上皮组织。

给予氟尿嘧啶及放线菌素D化疗一个疗程。三周后再次入院，血HCG.25IU/ml，建议再次行化疗，患者及家属要求手术治疗，切除子宫，遂于年2月27日行全子宫切除。

术中探见：子宫体常大，宫颈增粗，呈桶状，双输卵管与后腹膜粘连，卵巢形态正常，将离体子宫剖开见：宫腔内膜光滑，体部肌层均匀，宫颈溃烂。

术中冷冻病理回报：符合绒癌化疗后改变。

术后石蜡病理示：宫颈管与子宫体交界处见一直径4cm肿物，中央见直径2cm囊腔，切面局灶多彩，局灶白色，质脆，肿物有坏死，达浆膜层，符合绒癌化疗后改变（图5-8、图5-9）。

术后行氟尿嘧啶+放线菌素D化疗，出院时血HCG96.54IU/ml。

图5　病理切片

1.原发性宫颈绒癌的诊断患者出现不规则阴道流血，妇科检查见宫颈增粗，膨大，可见糜烂样外观；

影像检查见宫颈部肿物，边界模糊，检出丰富血流信号，宫腔内外未见妊娠影像，宫颈TCT及活检均未查出肿瘤细胞，仅为鳞状上皮轻度非典型增生，血HCGmIU/ml。

术后病理见：宫颈区有肿块或紫蓝色溃烂面，石蜡切片提示：绒癌。

图6病理切片（图片来自作者提供）

2.PCC病因的探讨此患者半年前因怀疑「宫颈妊娠」行清宫术一次，术后石蜡病理镜下所见：呈片状、巢状，上皮样细胞，可见坏死。

1.妇科检查宫颈呈明显菜花样改变或紫蓝色溃烂面，且常并发感染，外观似宫颈鳞癌。

部分患者病灶位于宫颈管内，宫颈表面光滑，呈桶状增粗，外观似宫颈腺癌或宫颈妊娠，而宫体及双附件区均正常或伴有卵巢黄素化囊肿。

2.血β-HCG在鉴别宫内妊娠、宫外妊娠以及滋养细胞疾病方面有一定的意义。

PCC患者血β-HCG水平大多数较一般妊娠或异位妊娠患者明显升高。对于绝经妇女以及无性生活妇女，必要时需化验血β-HCG，以免漏诊或误诊。

3.彩色多普勒B超通常表现为宫颈处非均质性肿块，其间彩色血流信号丰富，宫体大小正常，回声均匀，卵巢正常或有黄素化囊肿。

4.有不规则阴道流血宫颈TCT检查或宫颈活检呈阴性，而妇科及影像检查又显示宫颈部明显异常者，需想到有宫颈绒癌的可能。

此时，血HCG值的高低，对诊断起着重要作用。

5.PCC的确诊有赖于宫颈活检或刮宫后组织病理诊断，但检查前需做好全子宫切除的准备，因宫颈活检或刮宫后有大量出血的可能，并且保守止血治疗有失败的可能。

6.化疗为主　绒癌是一种对化疗非常敏感的肿瘤，即便处于晚期，其预后仍会很好，若确诊为宫颈绒癌，应以化疗为主。

若无生育要求，经腹全子宫切除，可缩短和减少化疗时间。

本文首发：妇产时间

编辑：decie

责任编辑：王弘

投稿：decie