蓓蓓今年12岁，是一名小学六年级的学生，3天后就是“小升初”体育考试的时间了，考试科目是米跑和仰卧起坐。正在蓓蓓刚训练完今天的米跑后，一阵剧烈的腹痛袭来，她立即被老医院的急诊室，在经过简单的体格检查和腹部超声检查后，校医院的医生断定引起蓓蓓腹痛的原因是一个盆腔巨大包块，便推荐蓓蓓的父母去找A大夫进行下一步治疗。

A大夫

孩子什么情况，为什么来妇产科了呢？

蓓蓓妈妈

我女儿前2个小时开始肚子疼，校医院的医生说是盆腔里有个包块引起的，让我们来找您。

A大夫

她今年多大年纪，来月经了吗？

蓓蓓妈妈

大夫，她今年12岁，还没来月经呢。

A大夫

她之前有过类似的肚子疼吗？

蓓蓓妈妈

这么说起来，半个月前有一次她睡觉的时候突然肚子疼，跟这次差不多，我和她爸爸以为是她吃坏了肚子，我给她揉了半个钟头才缓过来，本来打算去看医生的，但是孩子学习紧张就没来。

A大夫

这次肚子疼之前孩子在做什么，现在比刚开始疼得时候更厉害了吗？

蓓蓓妈妈

这次是我们突然接到老师的电话，说我女儿跑完步突然肚子疼，现在比我们刚去的时候看起来更加痛苦一些。

A大夫查体发现，左下腹局部有压痛，可以触及一个8cm左右的包块。便让蓓蓓妈妈带着她去做了个经直肠的彩超，彩超结果提示：子宫大小5×3×2cm，右卵巢正常，左卵巢增大，位于子宫后方，内可见一大小为10cm×8cm×4.3cm的近圆形无回声区、边界清晰，囊壁增厚约0.5cm，其内可见稀疏增强光点，后方伴声影，子宫直肠窝可见2.2cm液性暗区。A大夫立即建议将蓓蓓急诊收入院并手术治疗，最终的手术所见也证实了A大夫的判断：左卵巢畸胎瘤伴蒂扭转，幸好左侧的卵巢还没有发生缺血性改变，蓓蓓的卵巢也被完整地保留了下来。

青少年的附件扭转并不罕见，本期栏目将结合年7月发布的ACOG委员会第号意见，为大家阐述青少年附件扭转的诊治。

?ACOG第号委员会意见——青少年附件扭转。

壹

青少年附件扭转的概述

附件扭转在妇科急症中发病率排名第五。青少年最常见的导致附件扭转的卵巢疾病为良性功能性卵巢囊肿和良性畸胎瘤。卵巢恶性肿瘤的扭转在这部分人群中是罕见的。与成人附件扭转相比，46%的儿童和青少年女性附件扭转不伴卵巢内肿物和囊肿。扭转最常见的临床症状是突发的间歇性腹痛，不伴放射，但常有恶心呕吐。一旦怀疑卵巢扭转，应立即行诊断性腹腔镜手术，其主要目的是为了保护卵巢功能和未来的生育能力。如果在临床工作中遇见怀疑青少年附件扭转的病例，妇产科医师或其他医务人员都应该明确：没有任何临床或影像学标准能在手术之前充分明确附件扭转的诊断，仅依靠多普勒血流不能指导临床决策。在怀疑附件扭转时，腹腔镜探查的阴性探查率约为50%，但在大多数情况下，腹腔镜可以鉴别并治疗其他妇科疾病引起的腹痛。附件扭转是一种手术诊断，无论卵巢外观如何，均建议采用微创手术的方法进行复位和保留附件结构。除非卵巢切除无法避免，例如卵巢已经严重坏死并破裂，否则外科医生不应该切除扭转的卵巢。尽管手术步骤可能与治疗成人患者时所采取的步骤相似，但对青少年进行妇科手术仍充满挑战。详细了解这类人群所特有的生理、解剖和手术特点是必须的。

贰

附件扭转的病因和发病率

附件扭转，包括正常或有病变的卵巢扭转、输卵管扭转、输卵管系膜囊肿扭转，或这些疾病的组合，是发病率排名第五的妇科急症。30%的附件扭转见于20岁以下的女性。在1-20岁的女性中，附件扭转的发病率约为5/10万，其中，大于10岁的女性会因为激素的影响和性腺的增大导致生理或病理性肿物的发生率升高，其附件扭转的风险也相对增加。当盆腔肿物大于5cm时，扭转的风险会显著升高。青少年最常见的导致附件扭转的卵巢疾病为良性功能性卵巢囊肿和良性畸胎瘤。卵巢恶性肿瘤的扭转在这部分人群中是罕见的。

64%的扭转发生在右侧附件，左侧附件的扭转发生率较低主要是因为降结肠的保护作用。先天性卵巢韧带过长、骨盆韧带过度松弛，以及相对子宫过小，使附件有更大的空间沿着长轴旋转，这也是青少年容易发生附件扭转的潜在因素。单纯输卵管扭转和双侧附件扭转都较为罕见，而且几乎总是与输卵管疾病相关，如输卵管积水或输卵管系膜囊肿。一旦怀疑卵巢扭转，应立即行诊断性腹腔镜手术，其主要目的是为了保护卵巢功能和未来的生育能力。

?卵巢扭转的机制（摘自奈特妇产科解剖图谱）。

叁

附件扭转的评估

如果在临床工作中遇见怀疑青少年附件扭转的病例，妇产科医师或其他医务人员都应该明确：没有任何临床或影像学标准能在手术之前充分明确附件扭转的诊断。一旦有临床证据怀疑附件扭转，均应急诊行诊断性腹腔镜检查术。

?青少年附件扭转的诊断和处理流程。

青少年持续性腹痛的鉴别诊断很复杂，且附件扭转的表现也是非特异的，最常见的临床症状是突发的间歇性腹痛，不伴放射，但常有恶心呕吐。据文献报道，附件扭转表现为恶心的比率为62%，呕吐的占67%。数据表明，恶心和呕吐更常见于未婚的患者，而且这些症状在儿童和青少年附件扭转的患者中比单纯卵巢囊肿的患者更为常见。附件扭转的临床症状包括腹部压痛，高达88%的附件扭转患者有压痛的表现。而只有12-27%的患者有反跳痛和腹膜刺激征。除此之外，可以触及的附件肿块也可以提示附件扭转可能，但儿童和青少年患者一般不需要或无法耐受双合诊。

下列检查对附件扭转的诊断没有帮助，包括血白细胞、尿白细胞、C反应蛋白和红细胞沉降率。在一些小规模的研究中，白介素-6和D-二聚体显示出其作为附件扭转的特异性生化标志物的前景，但缺乏在青少年群体中的研究数据。

经腹部超声检查是一种可选择的影像学检查。它对附件扭转诊断的灵敏度为92%，特异性为96%。附件扭转时，卵巢无一例外都会增大，超声检查显示完全正常的卵巢不太可能发生扭转。在一项对41名儿童和青少年附件扭转患者的研究中，超声检查显示扭转卵巢的体积平均是对侧正常卵巢的12倍。提示卵巢扭转的超声征象包括：单侧增大的卵巢和卵巢水肿，卵巢水肿的特征是卵巢高回声，伴周围多发囊区和基质回声增强、游离液体和卷曲的血管蒂（称为“漩涡征”）。旋涡征具有高度的特异性，但在经腹超声检查中显示较为困难。多普勒在附件扭转诊断中的应用因其灵敏度低和操作者的主观性强而受到限制。多普勒下动脉血流的存在并不能除外扭转。一项研究表明，在手术证实的附件扭转病例中，多普勒动脉血流正常的比例高达60%。多普勒动脉血流的的存在可以用以下原因来解释，包括：间歇性扭转、来自子宫-卵巢血管或骨盆漏斗血管的侧支循环供应、输卵管系膜囊肿扭转。仅依靠多普勒血流不能指导临床决策。

?多普勒超声下的漩涡征。

CT和磁共振检查通常用于评估腹痛的原因。如果CT提示附件扭转征象，例如：不对称性卵巢增大、子宫偏离患侧、盆腔游离液体和卵巢周围脂肪束，当CT提示附件扭转时无需等待超声结果，应尽快手术治疗。同样地，附件扭转的磁共振成像可以显示为对比后卵巢增强信号降低、卵巢不对称增大、子宫偏向患侧、多发小型周边滤泡，通常在T2加权图像上最为明显。

附件扭转是一种手术诊断。为了减少腹腔镜阴性探查的可能性，我们使用综合指标来更好地识别术前的附件扭转。这些指标结合了临床和影像学因素来预测附件扭转（如呕吐、附件体积和附件体积比[受累卵巢体积/未受累的卵巢体积]），最后的总分可以更准确地预测附件扭转。需要进一步的研究来验证这些指标的可靠性，而最近的研究正在强调呕吐和附件体积比与附件扭转的相关性。在约50%的病例中，腹腔镜探查并未发现附件扭转，但在大多数情况下，腹腔镜可以鉴别并治疗其他妇科疾病引起的腹痛。鉴于保留卵巢的重要性，尤其是对儿童和青少年患者，阴性的腹腔镜探查也是可以接受的。

本期小结

附件扭转在妇科急症中发病率排名第五。青少年最常见的导致附件扭转的卵巢疾病为良性功能性卵巢囊肿和良性畸胎瘤。卵巢恶性肿瘤的扭转在这部分人群中是罕见的。与成人附件扭转相比，46%的儿童和青少年女性附件扭转不伴卵巢内肿物和囊肿。扭转最常见的临床症状是突发的间歇性腹痛，不伴放射，但常有恶心呕吐。一旦怀疑卵巢扭转，应立即行诊断性腹腔镜手术，其主要目的是为了保护卵巢功能和未来的生育能力。如果在临床工作中遇见怀疑青少年附件扭转的病例，妇产科医师或其他医务人员都应该明确：没有任何临床或影像学标准能在手术之前充分明确附件扭转的诊断，仅依靠多普勒血流不能指导临床决策。在怀疑附件扭转时，腹腔镜探查的阴性探查率约为50%，但在大多数情况下，腹腔镜可以鉴别并治疗其他妇科疾病引起的腹痛。下期栏目将带大家继续了解青少年附件扭转手术治疗的注意事项。

参考文献

AdnexalTorsioninAdolescents：ACOGCommitteeOpinion,Number.

原创声明

本文系“守护女性宫颈健康”原创

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