白癜风可以治愈吗 http://pf.39.net/bdfyy/zqbdf/181213/6712021.html
一、患者信息及影像
患者：女性，14岁
主诉:颈部疼痛半年余，加重并左上肢疼痛麻木1月余。
现病史：患者自诉并家属代诉患者半年余前无明显诱因下出现左肩颈疼痛，当时不伴四肢疼痛乏力，发热等其他伴随症状。医院就诊，行颈部X线检查未见异常，考虑“肩颈劳损”予止痛等对症治疗，症状未好转，后左颈部疼痛逐步加重，1月前出现左上肢疼痛麻木，疼痛麻木区域主要为左肩及左手臂外侧，无头痛头晕，恶心呕吐等不适。现患者为求进一步治疗，患者来我院门诊就诊，门诊拟“颈部肿块性质待查”为诊断收治入院，患者发病以来，精神食欲睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：无。
实验室检查：血常规：RBC5.48×/L（3.68-5.13×/L），血红蛋白96g/L(-g/L)，PLT×/L（-×/L）；肿瘤标志物未查，颈部X线未查。
超声：左侧项部探及大小约1.6×2cm欠规则团块回声像，边界可辨，内回声低，欠均匀，后方回声无明显改变，周围肌层稍增厚，回声偏低，余颈部未探及异常团块回声像。左侧项部团块周边及内部探及稀疏点状彩色血流信号，色彩暗淡；余颈部血流信号未见异常。
CT/MRI扫描：患者采取仰卧位，头稍后仰，两肩下拉。扫描范围自颅底至胸腔入口，常规扫描层厚为5mm、层间距0mm，电压kV，管电流～mA，矩阵×；如图1~4。
二、病例问答挑战
问题一医看
答案解读：B
问题二下列哪个特异性征象提示病变来源于骨质，描述正确的是（单选）
A病变以颈3左侧椎弓根为中心，突向椎管内和椎旁，骨质可见明显膨胀性
B病变可见软组织肿块边界清晰
C左侧颈动脉鞘受压前移
D邻近椎旁软组织受压
答案解读：A
问题三关于病变的征象，下列描述正确的是（多选）
A左侧颈3椎弓根肿物，病变内部可见骨性分隔
B病变具有明显的膨胀性，有硬化边
C病变为囊实性肿物，推压邻近软组织
D左颈部囊实性肿物，边界不清，有硬化边
E病变边界清晰
答案解读：ABC
该病例在CT平扫图像上，需要对病变进行定位，病变以颈3左侧椎弓根为中心，突向椎管内和椎旁，骨质可见明显膨胀性。仔细观察，可以发现病灶内部密度不均，可见看到密度稍高的软组织影，边缘可见硬化边；，肿物边缘光整，与邻近结构分界清楚，可见硬化缘。如图1~4。
问题四该病例在CT平扫基础上，下列哪项检查和技术更能提供定位、定性信息（多选）
A颈部正侧位DR
B颈部彩超
C颈部MRI平扫，可以评价病变内部的信号特点
D颈部CT增强加后处理重建，可以评价病变的增强表现
答案解读：CD
该患者在行CT平扫后，宜直接进行增强扫描：自肘静脉以3ml/s流率，经高压注射器团注非离子碘对比剂80ml，于注射后30s、90s分别行双期增强扫描；然后在工作站利用相应的软件技术行冠、矢状位图像重组后处理，可以更好地显示病灶内部。病变内部有无出血，有无液平面以及增强行为均可对病变的诊断提供帮助。在CT增强图像上，可见病灶内部絮状组织稍强化，平扫CT值79HU，动脉期CT值92HU，囊性部分平扫CT值24HU，增强扫描CT值26HU，未见强化表现；增强扫描及冠矢位重建有利于了解病灶边缘情况及与临近组织的关系，并可提供病灶内部信息及强化程度。同时，MRI图像上，病灶主体于T1WI上呈低信号，T2WI呈高信号，腔内间隔均呈低信号。病灶周边骨壳呈圆圈样低信号，一般完整，边缘清晰。部分病例T2WI上病灶内出现液－液平面，此为本症的特征性表现，上部高信号区代表浆液而下部低信号区代表含铁血黄素沉积。故C和D项为最佳答案，并有助于该病灶的来源与定性诊断。图5~11
问题五根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A骨巨细胞瘤
B内生性软骨瘤
C炎性或肉芽肿性病变
D动脉瘤样骨囊肿
答案解读：D
手术所见：术中见颈2-3附件左侧软组织肿物，质韧，大小约3cm×3cm×3cm，肿瘤血供丰富，与周围组织边界尚清，侵犯相应节段椎板，部分突入椎管，未压迫相应节段硬膜囊。咬除肿瘤及颈2--3左侧部分受侵犯棘突椎板附件，充分松解受压硬膜囊及神经根。切除肿物送病理活检。
病理所见：可见幼稚的脂肪组织，以及肌源性、神经源性组织，附件骨内可见囊肿形成，伴局灶性出血和纤维组织增生，骨质破坏及反应性新骨形成。软组织反应性炎症，间质黏液水肿伴血管周围淋巴细胞和浆细胞浸润，形态不成熟的肌纤维和脂肪细胞形成假瘤样增生免疫标记CD34、S-、Myogenin、ki-67阳性。（图12~13）
病理诊断：动脉瘤样骨囊肿。
三、诊断分析思路
本病例影像学表现提示的诊断线索CT平扫可见C3椎弓左份变薄，并可见软组织密度影，其内混杂絮状稍高密度影。CT增强扫描可见分隔强化，外缘呈膨胀性改变，呈多房囊性改变，椎旁软组织增厚，以左侧为著，部分与左侧颈鞘区血管及邻近肌肉分界欠清，增强扫描未见明显强化表现（考虑椎旁软组织水肿），甲状腺、下咽、喉未见异常密度灶，未见异常强化灶。双侧颈部软组织未见肿胀，双侧颈II区多发淋巴结，大者短径约0.6cm。根据上述表现，以良性征象为主，结合患者为青少年，可暂考虑为良性病变，但部分与左侧颈鞘区血管及邻近肌肉分界欠清，近期临床表现有加重倾向，故不能完全排除恶性病变可能。
本病例的读片思路（1）发现病变与认证：本病例CT扫描发现病变较为容易，但需注意对比病灶骨窗和软组织窗的情况；CT增强扫描十分必要，更易于判断囊实性肿物内成分，二是有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为第二颈椎左侧椎板骨质呈多囊状状膨胀性改变，病变向内生长突入椎管内、边缘清晰、周围有硬化边，密度不均匀、囊壁及边缘轻度强化，囊性部分未见明确强化。
（2）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，左侧颈部病灶位于C2左侧椎板，病变以第二颈椎左侧椎板为中心生长，骨质呈多囊状状膨胀性改变，病变向内生长突入椎管内、边缘清晰、周围有硬化边，对于病灶来源，首先考虑为骨源性。
（3）定性诊断：本病例特点为临床上14岁青少年女性，无明显诱因下出现左肩颈疼痛，经影像学检查可见左侧颈部一肿物。颈椎椎板的肿物，需要明确病变内部特征，根据病变的特征，骨质膨胀性，具有骨性包壳，内部可见分隔，分隔可见强化，需要考虑到动脉瘤样骨囊肿的诊断，如果有MRI显示液平面对于病变的诊断提供更多的帮助。单从患者年龄和颈部病灶CT表现来说病灶以良性征象为主，可暂考虑为良性病变，但是椎旁软组织增厚，以左侧为著，部分与左侧颈鞘区血管及邻近肌肉分界欠清，近期临床表现有加重的倾向，因此不能完全排除恶性病变的可能。定性诊断存在一定的困难。
四、诊断与鉴别诊断
诊断要点本病例的特点为年轻女性患者，左侧颈肩部疼痛等临床症状。CT上表现为C3椎弓左侧变薄，并可见软组织密度影，其内混杂絮状稍高密度影，增强后分隔可见强化，外缘呈膨胀性改变，病变具有骨性包壳，呈多房囊性改变。尽管患者年少，但椎旁软组织增厚，以左侧为著，部分与左侧颈鞘区血管及邻近肌肉分界欠清，近期临床表现有加重的倾向，病例术前尚不能定性诊断。
鉴别诊断（1）骨巨细胞瘤：骨巨细胞瘤多见于干骺愈合后的骨端，与正常骨交界处多无骨质增生硬化，病灶内无钙化或骨化。呈溶骨性骨质破坏,边界不清楚,内可见少许骨嵴影,病变累及双侧横突孔及椎附件,以右侧为著,CT软组织窗病变周围见软组织肿块,向后侵犯椎管,硬膜囊及脊髓不同程度受侵犯。动脉瘤样骨囊肿发生于长骨者多位于干骺端，常有硬化边,发生于扁骨或不规则骨者与巨细胞瘤鉴别比较困难，前者含液囊腔，液-液平面多见，且CT可显示囊壁有钙化或骨化影。（如图：14~16）
（2）内生性软骨瘤：内生性软骨瘤多位于中心，占据整个髓腔，X线表现为干骺端的圆形或卵圆形低密度病灶，骨破坏透亮区中可见到钙化，单发性内生性软骨瘤生长缓慢，体积小，可长期无症状。而动脉瘤样骨囊肿偏于一侧的溶骨性病变，皮质变薄，呈吹气样，边缘有狭窄的硬化带，其中有粗或细的不规则小梁分隔成蜂窝状，部分病例可见骨膜反应，常发生在较大儿童和青壮年，如位于脊柱的后部，局部疼痛肿胀，部分可产生脊髓压迫症状。（如图：17~18）
（3）单纯性骨囊肿：骨囊肿病因不明，多于外伤有关，囊肿壁呈壳样变薄，内壁衬以疏松结缔组织，发病年龄常见于20岁以下，好发于长管状骨，不跨越骺板，膨胀性生长，皮质可变薄，外缘光整，并有硬化边,MRI上表现为T1WI上为低信号，T2WI为高信号，如果其内有出血或含胶样物质则在T1WI和T2WI上均为高信号。而动脉瘤样骨囊肿多呈偏心生长，膨胀明显，常呈多房状，有时囊内可见点状钙化或骨化。（如图：19~24）
病例供稿：广西医院邓文娟金观桥苏丹柯
专家点评该例病变的第一步是需要明确病变的起源，哪些征象提示病变起源于骨质。重要的征象包括：病变以第二颈椎左侧椎板为中心生长，骨质呈多囊状状膨胀性改变，病变向内生长突入椎管内、外侧突向邻近软组织，边缘清晰、周围有硬化边，对于病灶来源，首先考虑为骨源性。其次，对于骨源性病变，需要明确病变的特征，骨质膨胀性，具有骨性包壳，内部可见分隔，分隔可见强化，需要考虑到动脉瘤样骨囊肿的诊断，如果有MRI显示液平面对于病变的诊断提供更多的帮助。单从患者年龄和颈部病灶CT表现来说病灶以良性征象为主，可暂考虑为良性病变，但是椎旁软组织增厚，以左侧为著，部分与左侧颈鞘区血管及邻近肌肉分界欠清，近期临床表现有加重的倾向，因此不能完全排除恶性病变的可能。定性诊断存在一定的困难。
点评专家：医院放射科夏爽教授
医看
参考文献：
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