本期主讲：刘开江教授

刘开江，医学博士，主任医师，中共党员，医院妇科肿瘤科主任，妇产科副主任，同时兼聘为新疆医科大学教授，博士及硕士研究生导师，沃医妇产名医集团特约专家。现任中华医学会妇产科专业委员会妇科内镜学组委员、中国医师协会妇科内镜技术推广专家委员会副主任委员、中国医师协会妇科内镜与微创专业委员会常委、中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会委员。

长期从事妇科肿瘤临床、科研、教学工作，擅长妇科肿瘤微创手术和妇科恶性肿瘤的综合治疗。擅长局部晚期宫颈癌、晚期及复发卵巢癌、妊娠滋养细胞肿瘤等各种疑难、复杂妇科肿瘤疾病。擅长妇科恶性肿瘤的各类根治性手术和妇科肿瘤的腹腔镜微创手术治疗，包括“卵巢囊肿剥除术/附件切除术”、“子宫肌瘤挖除术”、“全子宫/次全子宫切除术”、“子宫内膜癌根治术”、“子宫颈癌根治术”、“早期卵巢癌全面分期手术”；同时开展了“腹腔镜下保留神经功能的子宫颈癌根治术”、“腹腔镜下保留生育功能的子宫颈癌根治术”、“腹腔镜下腹主动脉旁淋巴清扫术”、“腹腔镜下腹股沟淋巴结清扫术”等达到全国领先水平。

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一、无瘤技术的定义和重要性：

无瘤技术是上个世纪提出来的，主要是指在做恶性肿瘤手术的时候，为了减少或者防止癌细胞脱落、种植、播散而采取的一系列措施。

无瘤技术的目的：一是为了防止癌细胞沿着血管和淋巴管扩散；二是防止癌细胞在手术新鲜创面上种植。那么整个无瘤技术概念和这个理论都是围绕这两点体现的，所以无瘤技术是我们外科医务人员在手术中必须遵守的基本原则。

无瘤技术非常重要，在我们国家许多学科的一些肿瘤的五年生存率较低，不如国外报道的那么高，其中原因之一就是我们肿瘤医师执业制度的不完善；另外一个不管是肿瘤医生，还是非肿瘤医生，都可以做恶性肿瘤手术，手术中无瘤技术的体现或者无瘤技术的掌握不是那么严格，导致术中人为的播散、转移甚至种植。因此在恶性肿瘤手术中建立无瘤概念和建立无菌概念是同等重要的。

二、无瘤概念的原则：

1.肿瘤手术不可挤压；2.肿瘤的隔离原则；3.恶性肿瘤手术锐性解剖的原则；4.减少恶性肿瘤术中扩散的原则；5.减少癌细胞污染的原则；6.肿瘤手术整块切除的原则。这六大条构成了无瘤技术和无瘤原则。

三、无瘤原则和技术在腹腔镜手术实施的注意事项：

1.肿瘤手术的不可挤压原则：主要是指不要将肿瘤挤破更不能挤压，以免肿瘤细胞沿着血管和淋巴管扩散，所以对恶性肿瘤手术动作、操作要轻柔。录像上播放的病例是一个9cm的囊肿，没有腹水，CL不高、也没有提示实性成分，要作一个全子宫双附件手术，这么大的囊肿从阴道里面就可以比较好的取出去，尽量不污染盆腔，这个病例术后的病理，有一个小的结节，其实是一个交界性的肿瘤，因此即便术前觉得像一个良性的，似乎不考虑恶性的，但在术中仍要轻柔，不要挤压肿瘤。这种无瘤技术还体现在其他手术比如做宫颈癌时，大家习惯举宫器，有一个大的螺旋头会深深的旋进宫颈里，这就对肿瘤有一个挤压，那么你可以采取一个平头的、不带螺旋的，或者甚至可以从阴道后壁切出一个小口，导管从阴道后壁进去，根本挤压不到肿瘤，这都体现不可挤压原则。

2.肿瘤的隔离原则：简单说要将癌组织和正常组织分开，减少种植，实际手术操作中比如切下的肿块或淋巴结及时放在双层取物袋里，不要放在旁边，这样就减少了袋子破裂、污染的机会。特别要注意，恶性肿瘤手术是反对直接从TROACE取组织，一旦取了一定及时冲洗。

3.肿瘤的锐性解剖原则：恶性肿瘤手术相对较大，风险较高，避免钝性撕扯，可以减少出血、减少损伤。所以恶性肿瘤手术强调在各种间隙、各种层次里做手术，要求锐性解剖下手术，不仅仅为手术画面的干净，也是恶性肿瘤手术无瘤原则要求手术安全的需要。

因腹腔镜手术方式的特殊性，按照解剖、间隙手术，注重解剖的概念，以避免脏器和大血管的损伤，提高手术安全；强调间隙的概念，更多是为了减少手术创面的出血，减少渗血，使手术视野干净。因此手术当中，只有注重解剖、注重层次、注重间隙，才能体现锐性解剖的原则和无瘤技术的效果。

4.减少肿瘤术中扩散机会原则：在手术过程中，一是接触过瘤体的器械及辅料不再使用，二是要重视恶性肿瘤手术的冲洗。腹腔镜手术更应该强调冲洗的重要性，它依赖能量器械，比如最常用的超声刀，产生超声雾化，能使雾化中肿瘤细胞再次散落在创面，所以更强调恶性肿瘤手术在瘤体离体和手术结束时都要冲洗。无瘤原则的冲洗液主要可分为以下四种：43℃的蒸馏水、洗必泰冲洗液、碘伏溶液或抗癌药物溶液。冲洗时不能用不流畅的冲洗器冲洗，冲洗时要用ml的符合无瘤原则的冲洗液进行冲洗。其实充分冲洗是无瘤原则的重要体现，这不关乎技术，只与意识有关。

5.减少癌细胞污染原则：主要是指避免癌细胞脱落，种植在手术创面，甚至应该避免暴露在盆腹腔，在癌周围解剖时应避免血液流出污染手术创面上。比如做宫颈癌腹腔镜手术，对局部较大的菜花样的肿块，可以在腹腔镜下切开阴道前壁，把肿瘤压到阴道后壁，避免了肿瘤暴露或组织脱落在盆腔里；再比如保留生育功能的宫颈癌手术时，把阴道切开后马上缝合，再做横断宫颈的手术步骤，这也是无瘤手术中避免肿瘤暴露盆腔的原则；还有在做子宫内膜癌手术时，不要将举宫器放穿，手术开始时先闭合双侧输卵管，减少了癌细胞可能扩散的机会，如果子宫内膜癌同时合并肌瘤等子宫明显增大从阴道取出标本时，尽量不要切透宫腔。

6.肿瘤整块切除原则：恶性肿瘤手术要求将癌灶及周围的亚临床病灶完整切除。对于囊性的、怀疑是恶性的肿瘤，手术时如果不能保证囊肿完整切除、完整地装入袋子里就行开腹手术，一定要强调包膜的完整性来体现无瘤术；对于宫颈癌这类实体肿瘤，手术强调的是距肿瘤一定距离进行完整切除来体现无瘤术。此外，在进行淋巴清扫时也要求整块切除，注意分离动静脉血管之间的间隙；对于肿瘤手术的淋巴清扫是指将淋巴结和连接淋巴结的淋巴管及周围的脂肪组织一并完整切除。

四、由无瘤原则及技术引起的我们的临床再思考：

临床上经常遇到的问题：（1）多大的囊肿可以做腹腔镜？如是恶性肿瘤必须体现完整的概念，如术前能充分估计是良性肿瘤，再大的囊肿也可以做腹腔镜手术，但是术中也要有无瘤意识，尽量减少渗漏。所以不能以囊肿大小决定是否做腹腔镜手术，而是以是否遵循无瘤技术（原则）为依据。（2）整块切净肿瘤与保留功能的关系？保留神经的手术是分层切除，不保留神经手术是整块切除的；保留生育功能的手术，除经典的广泛宫颈切除，也有做宫颈的大锥切加双附件，切的范围要小。

临床的再思考：一方面无瘤技术是我们做恶性肿瘤手术时必须遵循的原则，二是随着我们对疾病认识的提高，手术技术的发展，需要我们对新的手术方式、治疗模式进行改进和思考。做恶性肿瘤手术始终要考虑一个重要原则就是：如何在遵循肿瘤手术原则、至少在不违反无瘤技术的原则基础上，来尽可能保留生理功能。恶性肿瘤的手术强调规范化和体现个体化，在这两方面需要思考如何平衡的问题？正如微创手术一样，无瘤技术是一个理念；不是特指某种技巧。无瘤原则的理念应该体现在恶性肿瘤手术的自始至终：从举宫器的摆放、淋巴结的完整清扫、肿瘤的整块切除、肿瘤的隔离防止污染、到充分的冲洗。

解剖间隙的手术技巧、无血手术的理念、既是手术安全性的要求，其实也是无瘤原则的体现，细节决定成败！

审校编辑：王小芳

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