拿起手术刀的同时，我们更要学会思考

去年，《新英格兰医学杂志（NEJM）》在线发表了两项临床研究，颠覆了我们的常识。

研究比较了早期宫颈癌开腹和微创根治性子宫切除术，认为微创手术在患者无病生存率和总生存率等方面劣于开腹手术。

发表在NEJM上的前瞻性研究

神补刀：发表在NEJM上的回顾性研究

此结论一出，可谓是一石激起千层浪，举宫器也被列为重点怀疑对象。

年11月22日至24日，第八届浦江妇科肿瘤和微创国际论坛暨第十八届中国及亚太地区妇科肿瘤微创诊治高峰论坛在上海举行。

来自上海交通大医院的刘开江教授为我们带来了题为《举宫器真会导致腹腔镜宫颈癌复发吗？》的精彩报告，通过对国内外相关领域的研究与临床经验分享，再次告诫妇产科同行：手术操作过程中要仔细谨慎，无瘤原则不仅需要专业技术亦需注意器械的使用。

研究发布近一年后带给我们哪些改变？

关于腹腔镜宫颈癌手术优劣势的讨论从去年到现在一直没有停过。

10月12日，珠海国际腹腔镜宫颈癌手术研讨会上，大咖们从不同角度反思腹腔镜宫颈癌手术面临的问题：管理、病理、肿瘤医师、腔镜技术、回顾历史、重温经典、大数据、手术细节等，从宏观到细节，方方面面进行了思考。

但是最后有结论吗？

并没有。

那么现在腹腔镜手术效果不好到底是技术的因素还是“人”的因素？

大家将答案集中在：举宫器、手术流程、二氧化碳。

为此也做了许多改进，诸如免举宫提拉行广泛根治术、避免暴露（阴道环切），甚至行免气腹腹腔镜。

那么做了这么多改进，真的会好吗？

结果还不知道。

也许有人会说，上面这些“改进”是从无瘤原则角度反思得来的。但也有人认为还是凭感觉进行的改进，而不是“科学依据”。

但是最可怕的是，没有这篇文章之前，我们竟然没有意识到——

原来我们一直在违反“无瘤原则“，却浑然不知：过去认为不举宫，怎么可以做腹腔镜宫颈癌根治？过去认为所有的操作都在腹腔镜下完成，才能显示技术和魅力……

一个“眼见为实“让人警醒的病例病史特点

早期宫颈癌

41岁女性，离异，未育，年8月20日，外院活检浅表浸润性鳞癌。

宫颈锥切病理报：鳞癌（深度7mm）。

临床诊断“宫颈癌IB1”。

完全符合保育生育功能手术指征，先行“腹腔镜下盆腔SLN活检术”。

术前MRI（外院）提示腹主有一枚淋巴结略大（9mm）。

术中探查，未见明显肿大腹主淋巴结，仅做低位腹主活检。

术中SLN阴性，继续行腹腔镜下广泛宫颈切除。

术后病理提示：“广泛宫颈”鳞状细胞癌II-III级，浸润纤维肌层至内1/3，宫颈及阴切缘阴性，左髂外/左闭孔/右髂外/右闭孔/右髂间/右髂总淋巴结（7枚SLN）均阴性，2枚腹主动脉旁淋巴结阴性。

按照NCCN指南，没有中高危因素，进入随访。

肿瘤标志物异常

术后第四个月复查，局部愈合好，TCT正常，HPV正常，但是“不经意”查SCC时，顺带的肿瘤标志物组合里（你懂的，根本不是有意查这个）意外发现：SCC正常，但是与宫颈癌无关的CA，CEA，CA等几个标志物都异常。

第一念头是化验错误，建议一周后复查。结果又升高。两次升高后认为是其他部位肿瘤（但是胃肠镜检查未见异常）。

仅仅一个月（年1月），CA，CA，CEA均持续“惊人”的上升，CA1991U/ml，CA67.07U/ml，CEA97.35U/ml。

SCC虽在正常范围，但是也升高一倍。

让人发蒙，没有道理？此时才开始怀疑，难道是宫颈癌复发？依据是什么？

影像学异常

PET-CT示：宫颈癌术后改变，子宫腔内结节样FDG代谢增高，SUVmax=13.9，考虑恶性病变可能性大，伴腹主动脉旁多发淋巴结转移，较大者直径约1.4cm，建议病理明确，SUVmax=9.3。

两次B超检查，均正常（对于恶性肿瘤，单纯B超用于监测病情，远远不够）。

腹腔镜探查所见

喜：子宫附件结构正常，吻合口“天衣无缝”，淋巴活检区“踏雪无痕”。为上次手术效果“沾沾自喜”。

惊：突然“眼前一惊”，发现盆底多个结节……第一反应：防粘连的材料残留？

慌：仔细观察，原来是转移性结节？“心慌失色”。

手术标本展示术后病理报告

“盆底结节1，2，3，4”：见鳞状细胞癌浸润；

子宫体病灶，鳞状细胞癌，脉管内见癌栓；

“腹主动脉旁淋巴结”：鳞癌浸润；

术后4周开始给予盆腔及腹主动脉区域放疗。

这给了我们什么启示呢？

无瘤原则是恶性肿瘤手术必须遵循的，肉眼看不到情况下也有癌细胞脱落。因为这个病例，我们改变了保留生育功能宫颈癌的操作程序以及化疗。

一直认为宫颈癌的转移比较规律，但这么早期的宫颈癌竟然可能有“跳跃性”转移。术前MRI提示腹主淋巴结略大，但是没有引起重视。

临床的规定都是患者的生命或鲜血换来的，不要轻易挑战和忽略。

题外话：我们应该思考得更多

过去几十年，腹腔镜技术在各个学科，包括在妇产科各种手术治疗中“突飞猛进”，“一骑绝尘”，甚至在恶性肿瘤手术中也是“凯歌高璇”。

但是NEJM的两篇文章，给了我们当头棒喝！

在临床工作中，我们不仅要做手术，也要更深入地思考：

也许应该回归宫颈癌手术本源（手术适应症，准确分期等）

过去一个医生不工作15年或更长，不是副高或正高，是不会“碰”宫颈癌手术，意味着什么？

现在非常年轻的医生可以做出腹腔镜下“漂亮”的宫颈癌根治术，很多是”自学成才”，真的是好事情吗？

应该掌握恶性肿瘤手术治疗的基础理论

安全游离输尿管隧道就代表会做宫颈癌手术吗？

其实宫颈癌的预后和输尿管游离得漂不漂亮、彻不彻底、出不出血没有关系，但跟范围有关系，应该深刻理解手术范围的问题。

有多少医师真正理解宫颈癌术后，患者排尿的困扰意味着什么？多少医师痴迷于患者术后7天都可以拔尿管？

一个经典的宫颈癌手术，14天之内拔掉尿管的只占30%-40%，可很多医生不知道。

宫颈癌手术绝不是仅仅依靠“单纯模仿”就可以做好的“简单手术”

有多少人在做腹腔镜手术之前，见过“经典”的开腹宫颈癌手术？

对于早期宫颈癌，一般选择手术治疗，但是你的早期患者，也许不是人家的早期患者。

NCCN指南里IB2以上虽然可以选择手术，但是属于2B证据，有多少人知道？

产生偏重手术现状的原因

我们都是手术医生

医院医院晚期复杂患者比例增高

患者的传统观念

正规放疗的相对不足

其他

如何改进呢？

1.政策管理层面：

人员的规范化培养

诊治的规范化培训

技术的规范化要求

2.学科自身层面：

合适的医生做合适的手术

不同层次的医生做不同的手术

医院做不同级别的手术

3.患者自身层面：

选择对的医生比选择手术方式更重要

结语

面对NEJM发表的研究结果：放弃腹腔镜是科学、认真对待该研究的态度，但可能也是最简单的选择。

不放弃腹腔镜而认真反思，找原因也是科学、认真的态度。

我们不能因为一篇文章/研究，就全盘否定腹腔镜在妇科恶性肿瘤，特别是早期宫颈癌中的应用。

甚至应该说，这篇研究的出现对于腹腔镜来说是件好事。不断发现问题，解决问题的过程，也是临床技术不断完善的过程。

肿瘤的治疗效果是临床技术应用第一原则，其次是减少并发症，最后才是微创、美观。腹腔镜下的恶性肿瘤手术同样需要遵守无瘤原则。

这是一次没有总结甚至是没有清晰观点的发言，因为我们现在的共识是不能再按照以前的方式做腹腔镜宫颈癌，但是我们将面对下面的困惑：

?

如果真的全部放弃腹腔镜，

做开腹下的宫颈癌根治术，

效果一定比现在好吗？

大家都可以思考一下。

专家简介

刘开江医学博士、主任医师、研究生导师。上海交通大医院妇科肿瘤科主任，妇产科副主任。现任中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员，中国抗癌协会腔镜与机器人分会常委，中华医学会妇产科专业委员会内镜学组委员，国家卫计委妇科内镜技术推广专家委员会副主任委员，中国医师协会妇科内镜专业委员会常委，中国医师协会微无创委员会ESRA委员会副主任委员，中国医师协会妇产科分会委员，中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会常委，中国内镜协会妇产科医师分会第三届委员会妇科手术加速康复学组委员，上海市医学会妇科肿瘤分会委员，上海市医学会内镜学组副组长，世界内镜医师协会妇科协会副会长等职。多家国内核心期刊编委。从事妇科肿瘤临床、教学、科研工作25年。擅长开腹和腹腔镜下妇科肿瘤的手术治疗。近10余年来，带领团队完成各类腹腔镜手术近万例，包括腹腔镜下各种高难度的恶性肿瘤手术余例。先后主持省、部级科研课题8项，获得省级科技厅科技成果奖3项，获得省级优秀科技论文二等奖2篇，发表论文60余篇，SCI4篇，主编及副主编专著3部，参编教材、专著6部。本文首发：医学界妇产科频道本文作者：11审稿专家：上海交通大医院刘开江责任编辑：刘凤玲

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