一位因子宫腺肌症而继发不孕两年的患者，竟在手术当天偷偷怀上了！
胚胎逃过了医生的法眼，并且完美地避过了手术、创伤、应激、麻药、缩宫素等一连串的袭击，最终顺利地着床、发育。
受精卵形成的时间、手术对子宫形态及微环境的改变、胚胎着床的时机…仿佛经上帝之手巧妙安排，每一个因素如多米诺骨牌一样互相联动，共同创造了一场生命的奇迹！
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患者女，39岁，年8月2日以「痛经4年，子宫腺肌瘤病灶渐长大」为主诉收入我科治疗。
患者自月经初潮即有痛经，但可忍受，近4年自觉痛经较前加重，月经量较前稍增多。
月经史：初潮14岁，7天/30天，量中等，痛经（±），可忍受；末次月经：年7月15日；
婚育史：20岁结婚，妊娠3次，自然生产1次，人工流产2次。近两年未避孕未怀孕，夫妻两人有生育要求。
妇科彩超提示：子宫后位，体积增大，形态饱满，肌壁间可见数个低回声团，其一大小约1.5*1.5cm，位于前壁，边界清晰；
余肌壁回声均匀，内膜厚约0.8cm，双侧附件区未见明显异常。
提示：子宫后壁宫底部回声病灶（腺肌瘤？）、子宫肌瘤。
子宫腺肌瘤病灶大小
图片由作者提供
整个子宫图像
可见子宫底部近前壁子宫腺肌瘤病灶
图片由作者提供
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入院第2日——
查肿瘤标记物：
CA：升高，（但＜），提示子宫腺肌症或者子宫内膜异位症。
查性激素：
卵泡刺激素FSH：2.56mIu/ml，黄体生成素LH：4.27mIu/ml；LH＞FSH，提示患者接近排卵日，本患者不考虑多囊卵巢。
雌二醇E2：.10pg/ml，提示为排卵期或者排卵后第7天；
孕酮P：21.77ng/ml，提示本次月经周期有排卵；
人绒毛膜促性腺激素HCG：0.1mIu/ml，阴性，提示未怀孕或怀孕窗口期；
AMH：1.24ng/ml，提示卵巢功能尚正常。
考虑到患者39岁，卵巢功能开始走下坡路，且痛经症状越来越重，两年未避孕未怀孕，又有生育要求，故不采用周期较长的药物保守治疗，转而采用手术治疗。
手术目的主要是缩减或去除病灶，减轻或控制疼痛，促进生育，预防或减少复发。
术前检查无明显手术禁忌症，于年8月6日在全麻下行「腹腔镜子宫腺肌瘤病灶切除术+子宫肌瘤剔除术+左侧卵巢囊肿剥除术」。
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术中见子宫增大，如孕11周大小，子宫前壁多个肌瘤突出于子宫表面，大小约3*2cm；子宫后壁及底部腺肌瘤样病灶，大小约6*5cm，左侧卵巢囊肿约4cm大小，余未见明显异常。
手术顺利，术后采用常规缩宫素促进子宫收缩，予以补液对症治疗。
术后第5天复查彩超：子宫前位，大小6.5*5.8*5.3cm，形态可；肌壁回声不均，双侧附件未见明显异常，提示子宫体积增大，顺利拆线出院。
术后第5天复查妇科彩超图像
图片由作者提供
年9月14日（术后1月）患者入我院复查。
妇科彩超提示：宫内早孕（9周）！
患者出院后1月复查彩超
提示宫内早孕（9周）
图片由作者提供
这一结果出乎了所有人的意料，不仅作为医生的我们被吓出了一身冷汗，患者更是百般不解——「为什么术前没有查出怀孕？如果知道当时已经怀孕，我们就不做手术了…」
前面我们说了，夫妻两人两年未避孕未怀孕，迫切的需要一个小宝宝，奈何小生命早来晚不来，偏偏在术后复查时突然冒出来？
关键是，从术前检查到手术结束后出院，胚胎竟巧妙地躲过了医生的法眼；经历了这么一场大手术，胚胎居然还完好无损，十分诡异！
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事后，我们回过神来细想，对于本病例来说，小胚胎的形成虽然罕见，但也不是完全没有可能。
经分析，具体原因如下：
其一，患者末次月经在年7月15日，年9月14日妇科彩超提示：宫内早孕（9周），与患者停经周数相符；
患者术前3天（月经周期第18天）查性激素提示正处于排卵期（E2.10pg/ml，P21.77ng/ml，LH4.27mIu/ml，FSH2.56mIu/ml）。
患者又在8月4日与丈夫同过房（手术是在8月6日进行的），受精发生于排卵后24小时内，也就是说，在手术当天，受精卵刚刚形成，正好待在输卵管里面。
我们都知道，卵细胞在受精后72小时会分裂为含有16个细胞的实心细胞团，这个细胞团称为桑椹胚，随后早期囊胚形成，受精后第4日早期囊胚进入宫腔，约受精第7日晚期囊胚选择合适的内膜着床。
也就是说，在术后第5日复查彩超时，受精卵尚未着床或者刚刚着床。
而要想从彩超中看见宫内妊娠囊，最早也要在妊娠5周后，想要从血液中查见是否妊娠，最早也要在受精10天后。（精卵形成后开始分泌微量HCG，血中最早在受精后10天方可查出。）
因此，无论是术前3天所查的激素，还是术后第5天所复查的彩超，均未能查出患者怀孕。
其二，子宫腺肌症患者本身就容易出现继发性不孕，本患者两年未避孕未怀孕，属于继发性不孕，跟其子宫腺肌症病灶有莫大的关系，此次手术可能改变子宫大小形态及微环境，使其有利于妊娠。
其三，这个小生命是如此的顽强，本例患者术后予缩宫素促进子宫收缩也未能导致流产，可能是在那一刻小生命尚未着床，缩宫素对其毫无「威胁」。
退一步想，如果这个胚胎早几天着床或者在手术当天着床，也许就被缩宫素给「干掉了」。
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两年都没有怀孕的患者，却在手术前「暗结珠胎」，并且这个聪明的小胚胎还躲过了手术、创伤、应激，麻药、缩宫素等一连串的明枪暗箭。
不得不说，这是一例「成功」的腹腔镜子宫腺肌症手术，更是一场「生命的奇迹」
要知道，孕早期药物对胚胎的影响属于「全」或「无」的状态。
即，要么胚胎受药物影响而发生自然流产，要么药物对胚胎毫无影响，胚胎健康存活。
对于本例患者来说，手术当天受精卵刚刚形成，待在输卵管里面，大概在受精后第7天开始着床。
即，术后用药期间受精卵尚未着床，与母体宫腔无接触，所以药物对胚胎的影响是「无」。
然而遗憾的是，患者及家属还是不愿冒风险保留这个顽强的小生命，最终选择了人工流产！
后记
本例患者对我们医务人员来说，着实是个不小的惊吓！
经历了这么一遭，我们科的同事再碰到既往不孕的患者，都会留个心眼儿。
不管患者是原发性不孕还是继发性不孕，只要是即将手术又恰好处于排卵期的，都一定会对其交代有怀孕的可能，并且告知她怀孕有一个窗口期，早期发现不了，这个月经周期一定要做好避孕措施！
因为，在蓬勃的生命力面前，一切皆有可能！（责任编辑：joy）
