由上海医学会核医学分会PET与分子影像学组主办《线上共享病例专栏》第二十一至第二十四期病例精彩纷呈，包括了纵隔孤立性占位鉴别诊断、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、1型神经纤维瘤病合并脑干胶质瘤、子宫内膜异位症以及血管周上皮样肿瘤的诊断。

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21期

病史简介：男性，42岁，体检发现纵隔占位4月。CY.1ng/ml，余TM、血常规、肝肾功能等均正常。病例二、女，58岁，体检发现纵隔占位1月。TM、血常规、肝肾功能等均正常。影像描述：18F-FDGPET/CT均示中纵隔孤立性肿块伴FDG代谢显著增高（SUVmax均为15.1）。CT平扫增强均示软组织密度肿块，增强后较均匀明显强化。MRI平扫增强均示T1WI等低信号、T2WI稍高信号，增强后明显强化。病例一的强化程度较病例二的高，病例一早期即明显强化。最终诊断：病例一为副神经节瘤，病例二为慢性肉芽肿性炎。病例点评：纵隔内病种繁多，多数病例根据病灶位置及密度可判断病灶来源及性质。少见病种，需行多种影像学检查，并结合病史综合判断，少数鉴别困难者仍需行病理及免疫组化明确。本两例患者均为意外发现的纵隔孤立性肿块，各种影像学检查相似又不完全相同，最终诊断都是纵隔相对少见的病种。因此影像科医生需要掌握各种纵隔病变的影像学特征，甄别出细微差别，才能对疾病有更精准的诊断。

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22期

病史简介：患者女性，58岁。患者2周前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰量少，白黏痰，咳痰较通畅，伴胸闷，胸骨后有轻微隐痛。无头晕头痛，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无肩背放射痛等不适。7年前因肾结石行过手术，具体不详。30年前做过结扎手术。否认其他重大手术外伤史。胸部CT：1.右肺上叶少许陈旧性病灶及多发肺大泡。2.后纵膈及腹膜后多发占位。胸部增强CT：1.后纵膈及腹膜后多发占位，转移瘤待排。2.肝脏及右肾多发低密度灶-考虑为囊肿。

影像描述：右侧颈后、锁骨上、纵膈（上纵隔血管间隙、气管右前、右肺门、右侧食管旁、胸主动脉左旁及后纵隔胸椎旁）及腹膜后（膈脚后、胰体背侧、肠系膜上动脉左旁、左肾旁及腹主动脉旁）多发增大淋巴结，大部分病变明显囊变，局部病变FDG代谢轻度增高；右肺上叶纵膈旁厚壁多房囊状肿块影，囊壁FDG代谢轻度增高。

最终诊断：随后患者全麻下行超声气管镜检查，探及4R组（气管右旁）及7组（气管隆突下）淋巴结肿大，其中7组淋巴结结构消失，其内混杂较多液性低回声区，行EBUS穿刺，可抽吸黄色-红色液体共约8ml，同时行EBUS-TBNA，穿刺送检病理。病理诊断：B细胞非霍奇金淋巴瘤，结合HE形态及免疫组化结果，符合粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤。

病例点评：黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）为起源于淋巴结外的低度恶性B细胞淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤中边缘区B细胞淋巴瘤最常见类型，为原发性低度恶性肿瘤，约占肺原发性恶性肿瘤的1%。原发性肺MALT淋巴瘤多发生于中老年人，年龄在60岁左右，病情进展相对缓慢，临床无特异性，早期易误诊，部分患者可有咳嗽、发热、胸闷气急等表现，多为偶然发现，实验室检查可无明显异常。肺MALT淋巴瘤的CT表现多样，以肿块型多见，肿块型可单发或多发，边界较清，病变内可见支气管充气征，可类似于枯树枝改变，局部可出现囊变，多数病变FDG代谢轻度增高，部分病例表现为高代谢。本例出现肺部及淋巴结病变明显囊变，属MALT淋巴瘤非常少见影像学表现。肺MALT淋巴瘤相对少见，临床表现无特异性，不同表现类型的原发性肺MALT淋巴瘤需与不同疾病相鉴别。肿块型需要与肺癌、结核性肉芽肿、淋巴瘤样肉芽肿病鉴别，实变型和弥漫肺炎型需要与肺泡细胞癌、肺炎性假瘤及肺炎鉴别。

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23A期

病史简介：男性，44岁。因“右侧额颞部胀痛伴右下肢行走不稳4月，饮水呛咳1月”就诊。血常规、肝肾功能、电解质等未见明显异常。糖类抗原CA:15.04↑U/ml，余肿瘤标志物未见明显异常。脑脊液常规正常，总蛋白0.78↑g/L，细胞学可见少量异型细胞，细胞免疫化学染色：CD20（-）；GFAP（-）；pan（-）；GFAP（-）；CAM5.2（-）。影像描述：头颅MRI示：延髓、部分小脑及C1-2水平脊髓肿胀伴异常信号，伴不均匀异常强化。脑部18F-FETPET/CT检查：延髓、部分小脑及C1-2水平脊髓酪氨酸代谢明显异常增高，SUVmax4.1，考虑胶质瘤浸润可能大。脑部18F-FDGPET/CT检查：延髓FDG代谢不均匀性轻度增高；同期体部18F-FDGPET/CT意外发现腹腔内左侧腰大肌前方、右侧腰大肌及腰椎间隙、右侧臀大肌下方、左侧大腿根部肌肉间隙多发稍低密度影，平均CT值约21HU，界尚清，均伴FDG代谢轻度异常增高，SUVmax在1.9-3.7之间。为明确诊断，临床加做体部MR示：右侧臀部、左侧大腿根部肌肉间隙、腰大肌及腰椎旁多发类圆形异常信号，T1W低信号，T2W明显高信号，与神经走行关系密切，边界清，增强后可见轻度不均匀强化。最终诊断：1型神经纤维瘤病合并脑干胶质瘤。病例点评：18F-FDGPET/CT全身显像对于探查全身多发肿瘤性病变具有较好的敏感性和全面性。对于难以穿刺的病灶、尤其是脑干病变，多示踪剂PET显像能够帮助显示病灶的异质性，为临床明确诊断提供强有力的支持。

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23B期

病史简介：女性，28岁，同房后阴道出血2年余，体检发现宫颈病变2月余。患者因不孕5年拟行辅助生殖技术，2月前术前体检TCT示宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL）。1月前外院行宫颈环形电切术(LEEP)，术后病理示宫颈浸润性鳞癌合并局部原位腺癌。盆腔增强MR提示宫颈稍大，形态不光整，请结合病史；左侧附件区囊性灶，拟内膜异位囊肿可能大。现拟术前分期行18F-FDGPET/CT检查。

影像描述：PET/CT见宫颈形态饱满，局部代谢增高，SUVmax7.2；左侧附件区见大小约4.9×3.8cm囊实性灶伴代谢增高，SUVmax7.6；贲门旁、胰头周围及腹膜后多发异常高代谢淋巴结显示，部分肿大，较大之一大小约2.2×1.5cm，SUVmax15.9。

最终诊断：“宫颈”锥切术后改变，局部HSIL；“左卵巢囊肿”黄体囊肿伴出血；腹盆腔淋巴结均未见癌转移，部分淋巴结内见异位腺体，考虑为子宫内膜异位症。病例点评：子宫内膜异位症（内异症）是育龄期女性的常见病和多发病，病变广泛，形态多样，常见有盆腔疼痛、不孕等症状。内异症淋巴结受累并不罕见，然而通常无症状，因此诊断有一定困难。内异症PET/CT表现变异较大，可表现为FDG摄取阳性，容易误诊为恶性肿瘤及淋巴结转移。我们需充分了解患者病史信息，并熟悉不同肿瘤常见淋巴转移路径。结合该患者为育龄期女性，有不孕史，当出现淋巴结肿大伴FDG摄取阳性，需充分认识到，存在内异症淋巴结受累的可能性。

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24期

病史简介：女性，37岁，右下腹痛1周。血常规及肝、肾功能血象正常。肿瘤相关抗原CA：92.44。否认肝炎病史。影像描述：肝门区见范围约13.0×12.7cm巨大软组织肿块，肿块与肝实质及邻近血管分界不清，密度不均匀，FDG摄取增高，SUVmax5.1，相邻门静脉受推挤移位。最终诊断：穿刺病理为血管周上皮样肿瘤（PEComa）病例点评：血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）是一种少见的间叶组织源性肿瘤。多发生于子宫、肝脏、盆腔、肾脏等部位，原发于腹膜后的较为罕见。大多数是良性的，但也有恶性的报道。肝脏PEComa主要包括血管平滑肌脂肪瘤（AML）及透明细胞肌黑色素细胞肿瘤（CCMMT）。AML除脂肪外，密度/信号多均匀，囊变、坏死及钙化少见，多为单发，少数多发，少数肿瘤体积大，内部可有囊变、出血。CCMMT多为病例报道，影像表现无特异性。均位于肝右叶，肿瘤体积大，仅一例1.8cm，其余5-20cm（平均9.7cm），密度、信号不均匀，增强扫描呈不均匀强化，无临近结构侵犯，无淋巴结转移。肝脏PEComa动脉期均为明显强化,门静脉期及延迟期表现多样，部分为包膜样延迟强化，患者临床病史不支持肝癌等诊断时，应考虑肝脏PEComa的可能。18F-FDGPET/CT在鉴别良恶性PEComa临床分期、随访及疗效评估具有重要价值，文献报道良性FDG摄取较低，SUVmax2，恶性摄取较高，SUVmax：3.19-72。以手术治疗为主，多数预后好，少许恶性伴远处转移预后差。手术治疗是目前治疗PEComa的主要方法，预后与肿瘤的性质，是否伴有转移有关，所以密切及长期的临床随诊是必须的。

第二十一至第二十四期共享病例均非常有特色，有些鉴别诊断存在困难。通过共同讨论和分析提高了大家对这些疾病的认识。期待更多全国核医学同行上线参加、指导和交流，互相学习，共同提高。

最后特别注意！

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