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淋巴结切除术在妇科肿瘤中的应用

我们目前对癌症的认识源于19世纪。那时，组织染色的新技术——顺便说一句，从那时起就没有太大变化——第一次让我们能够区分正常细胞和能够生长的细胞。癌症起源于一个特定的器官，局部侵袭，但最终通过身体转移到远处，这一观点仍然是当前肿瘤学思想中最基本的观点之一。

“癌症是如何从甲转移到乙的？似乎只有两条明显的淋巴系统在逻辑上遵循两条路径。

系统地检测血液中的癌细胞一直以来都是非常困难的，而相关的技术也只是在过去的二十年里才发展起来的，刺激了一个涉及“循环肿瘤细胞”和“液体活检”概念的整个科学产业。在这一点上，血液中癌细胞的存在被记录下来，与预后的关系似乎已经建立，但确切的意义仍然不清楚。

在淋巴系统内，尤其是淋巴结内，存在所谓的“迁移性”肿瘤细胞的现象已经被记录了很久。Virchow和他同时代的人已经能够用标准的苏木精-伊红染色法识别这些细胞。

将淋巴结微转移癌细胞的存在与正常的预后降低联系起来，是我们对癌症认识的又一里程碑。

重要的是要强调这种模式或癌症的进展，它一直是我们所有治疗概念的基石，它是在多大程度上根植于主宰19世纪的世界的机械观点。将癌症视为一个“逃跑”的叛徒，不可避免地导致了“根治性切除”和“清除坏细胞”的治疗理念。

如果癌细胞存在于淋巴结，如果它们的存在导致预后较差，我们当然可以通过切除受影响的淋巴结来逆转这一过程。

因为淋巴结切除术在技术上具有挑战性，而且只有在第二次世界大战后引入气管插管后才有可能延长手术时间，这些病理生理学概念直到20世纪50年代才付诸实施。此时，JoevententMeigs将淋巴结清扫引入了当时的标准肿瘤手术：Wertheim首创的无淋巴结切除术的根治性子宫切除术。因此现在常用的手术术语是：“WertheimMeigsOkabayashi”。

淋巴结切除术，大体上，成为所有肿瘤外科手术的标准。肿瘤的适当“分期”成为标准化肿瘤治疗的最重要进展之一，因为多模式治疗方法依赖于分层来评估确切的治疗。

因此，如果“TNM”状态（肿瘤、淋巴结、转移）不可用，则认为没有肿瘤得到充分的诊断和治疗。

在整体医疗质量的大跃进中迷失了淋巴管内癌细胞存在的核心问题：它们的存在仅仅是一个预后标志，还是通过去除系统性扩散癌的“前进”最大边界来提高治愈率？

时至今日，似乎还没有明确的答案。在乳腺癌中，腋窝淋巴结清扫术的治疗意义在20年前是毋庸置疑的。今天，随着单个疾病的分子标记物在治疗分层中的领先地位，甚至是受影响淋巴结的切除也受到质疑。腋窝淋巴结清扫术现在被认为是一个纯粹的诊断程序，没有任何治疗效果。

在妇科肿瘤中，目前对淋巴结清扫的重要性的评价正在发生变化，但对于不同的疾病实体，如子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌和外阴癌，人们提出了不同的治疗方法。

对于外科医生来说，在决定手术对象和手术方式时，这些基本知识是决定性的，因为我们要平衡我们所做的手术的固有危害和肿瘤的益处，这是一种平衡行为，在依赖指南和标准的同时，必须每天为每个患者单独制定。在子宫内膜癌中，现有文献（尽管并非无争议）似乎支持所有高危子宫内膜癌（即FIGO-IB及以上、G3和非子宫内膜癌）的手术分期（盆腔和主动脉旁淋巴结切除术）的临床益处。从统计学上讲，这种方法是有意义的，因为高比例的“低风险”癌症会有阴性的、非癌性的淋巴结。

毫无疑问，切除无瘤淋巴结不会产生有益的效果。然而，这一论点忽略了这样一个事实，即统计概率对于个体低风险患者来说意义不大，因为她没有做淋巴结切除术，但恰好是少数不幸患者的一部分。

事实上，逻辑地对这一说法进行分层是很重要的：切除未受影响的淋巴结可能对生存没有益处。切除受影响的淋巴结是否有助于生存，是因为患者将接受额外的治疗，还是因为可触及的癌症负担实际上减少了？

当淋巴结呈明显阳性时，人们普遍认为应尽可能切除淋巴结。这将减少残留的肿瘤负担，但也可能改善放射治疗后的长期预后，因为研究表明，大于3-4厘米的“巨大”淋巴结通常不会被充分的辐射消毒。在这种情况下，腹腔镜淋巴结切除术（而非腹腔镜淋巴结切除术）有可能改善放化疗的疗效。

当然，总的来说，需要在统计手术风险和统计临床效益之间找到一个合理的平衡点。与化疗或放疗不同，化疗或放疗可以被标准化，手术的风险主要取决于两个变量“外科医生的技能”和“病人的性格”。

如前所述，特别是对于宫颈癌，有数据表明切除严重受累的淋巴结可能有助于生存。虽然淋巴结切除术对乳腺癌和子宫内膜癌等腺癌的作用一直受到质疑，但鳞状淋巴结转移似乎适合于具有治疗目的的外科治疗。此外，“肿瘤裁剪”，即确定子宫旁切除的半径不可避免地依赖于组织病理学淋巴结评估。正因为如此，与子宫内膜癌相反，淋巴结切除术仍然是所有宫颈癌治疗的一个组成部分，除了低风险的pT1a1阶段。

事实上，即使是对于不可手术的宫颈癌，评估淋巴结，作为划定放射野范围或确定是否需要全身化疗的一种手段，仍在继续进行评估。

淋巴结切除术在卵巢癌中的作用仍在深入研究中。腹腔镜在早期卵巢癌的分期中并没有起到公认的作用，在任何情况下都需要淋巴结切除术。虽然现有文献支持开放式与腹腔镜分期在肿瘤学上的等效性，但由于担心无法充分使用困难的腹腔镜技术，因此在不同的国家指南范围内，人们极不愿意接受腹腔镜手术。各国社会的建议各不相同。总的来说，腹腔镜手术作为早期卵巢癌的分期工具和晚期卵巢癌的治疗分层工具越来越被接受。

对于外阴癌，又是一种以鳞状组织学为主的癌症，对腹股沟淋巴结进行适当治疗的治疗效果仍然是毋庸置疑的，主要是因为腹股沟复发基本上是不可治愈的，而且往往在长期受苦之后，会导致不可避免的死亡。腹腔镜盆腔淋巴结切除术是公认的确定后续放射治疗范围的方法。

关于访问的一些评论

腹腔镜盆腔尤其是主动脉旁淋巴结切除术在腹腔镜外科手术中仍然是困难的“高端”手术。由于安全的腹腔镜手术在很大程度上依赖于患者设置以及技术和麻醉支持，我们现在将回顾患者设置和腹腔镜检查的关键点。

患者的适当定位

正确、安全、稳定的病人体位是腹腔镜手术成功的关键。

病人应保持正常的仰卧姿势，并有足够的背垫。手臂必须横向“收拢”，即与身体轴线（图51.1a）对齐。对于非常肥胖的病人，这有时是不可能的，特别是盆腔淋巴结更具挑战性。作为常规设置，仅将一只手臂夹在身体上是不可接受的。淋巴结切除术与子宫切除术相比，检查床上病人的稳定性不那么重要，但由于这两种手术通常是合并的，而且所有腹腔镜手术都应采用相同的常规定位，因此应适用相同的规则。由于患者需要放置在头低脚高体位一段时间，因此必须防止头部滑落（图51.1b，c）。因此，我们建议使用厚衬垫，对称放置的肩垫（图51.1d，e）。双腿应该放在马镫上，这是所有妇科腹腔镜手术的经典姿势，便于放置和管理子宫操作器。所有暴露在外的身体部位，如手、手指、肘部等，都需要安全地加垫。当病人完全被无菌包皮覆盖，不能再直接看到时，需要特别注意手术过程中可能发生的位置变化。理想情况下，患者的设置由训练有素的磨砂护士团队安排，并由外科医生进行审查。通常情况下，手术室护士在定位方面更能胜任，但最终的责任在于外科医生。为腹腔镜手术擦洗病人应该和其他病人没有什么不同，但是持续使用电能使“干”擦洗变得更加重要：不应该有任何数量的擦洗液体从病人身上流出，弄湿可能作为电流出口点的背部或臀部部位。有很多不同的方法来覆盖病人，只有一般的规则，悬垂应该适用。

图51.1（a）病人的位置。手臂总是紧紧地蜷缩着，但垫得很好，与胸部平行。（b）手术台的中立定位。（c）“头朝下”45°，即手术期间的头低脚高姿势。（d）肩垫，以防止定位受伤。侧视图。（e）肩垫，以防止定位受伤。从顶部查看

图51.1(续)

正确放置套管针（图51.2和51.3）

对于所有先进的腹腔镜手术，特殊的规则适用于套管针的放置。由于腹腔镜外科医生通常习惯于不太理想的情况，他们常常没有意识到使他们的日常生活更加困难的细节。中央套管针将在脐部瘢痕底部做一个小的垂直切口后穿过脐部。切口过大会导致光学套管针向内滑动，使手术痛苦和复杂。对于所有骨盆的高级腹腔镜手术，外侧套管针应放置在“高而侧”的位置，几乎在脐平面（但不超过该横线下方1-2cm），远外侧，但不得超过穿过髂前棘突的矢状线的内侧3cm。如果放置位置不接触直肠肌肉，患者的疼痛就会减轻。工作套管针不应该放在经典的联合上的位置，因为这必然意味着外科医生将“朝”他或她自己。它应该放在联合体和肚脐的中间，注意不要太靠近光学套管针，以免腹部受到干扰。

应使用所有可用的手。第一个助手或更好的第二个外科医生应该拿着摄像机，用右侧的端口来握住一个无创伤的抓握器，并根据手术需要提供帮助。外科医生应该用双手平均。用于外伤性或非创伤性抓取的左外侧孔和用于切割、解剖和热凝固的内侧套管针。外科医生使用左右侧套管针会造成不必要的压力。这对囊肿是有效的，但即使是这样，它也很尴尬，尽管许多外科医生习惯了这种方法，不再注意到这一点。电、谐波和切割力的使用，即任何潜在危险的器械的使用，应限于放置在肚脐和联合体之间的内侧套管针。当然，这项建议需要合理地应用，因为有时（但很少）所需的切割角度会使侧向进入更好。然而，一般来说，对于所有潜在的危险器械，内侧套管针是最安全的通道。只有在这里，整个仪器才能被观察到，电流的不规则性才能立即被发现，并保证完全控制。

图51.2标记套管针的位置。中间的工作套管针应放置在离光学套管针足够远的地方，以避免干扰，通常10厘米就足够了

图51.3放置套管针

经验丰富的外科医生可以通过内侧套管针使用凝血抓握器，通过外侧套管针使用电动剪刀，但经验较少的外科医生应警惕此类设置。

在陈述了两位作者如何放置套管针之后，应该指出的是，套管针的放置最终由外科医生自行决定，也将取决于当地的传统，也仅仅取决于个体外科医生是如何被教导的。没有，也永远不会有任何科学证据表明什么是最好的安置方式。另一种选择是在美国常见的“印度式”放置方式，两个主要的工作套管针分别放在患者腹部的左侧。

为了切除（盆腔）淋巴结，我们建议在联合体上位置放置一个10毫米的套管针。在主动脉旁淋巴结切除术中，这个套管针将成为放置摄像机的必要条件。子宫切除术的另一种选择是通过打开的阴道取出淋巴结。

手术组的最佳定位（图51.4和51.5）

“最佳”是最有效的方法，这对于不同的外科医生和不同的团队来说可能会有很大的不同。然而，令人好奇的是，很明显低劣的技术是如何长期使用的，仅仅是因为每个人都已经习惯了它们。大多数腹腔镜外科医师都是在病人右侧接受第一助理的训练，而在病人的左侧则是负责的外科医生。

图51.4第一和第二外科医生的监视器定位

图51.5发电机、吹气器的放置

必要时，第二名助手应舒适地坐在两腿之间，并在外科医生头顶上方的额外监视器上跟踪手术。如果有第三个助手，理想情况下，麻醉将允许患者完全悬垂，第三个助手将能够舒适地站在患者头部，双手握住摄像机。然而，令人遗憾的是，这种悬垂方式仍然局限于少数有经验丰富的麻醉团队的中心，因为表面上它限制了对病人头部的接触，尽管这种接触在任何时候都可以通过掀开窗帘立即进入。

必要仪器和视频设备的可用性（图51.6）

手术越复杂，设备就越需要。骨盆和主动脉旁淋巴结切除术都可以使用标准设备完成：两个非创伤性和两个外伤性抓握器，一个用于剥离的过孔钳，一个用于凝血的夹子（最好是弯曲的夹子，也可以用于剥离，如方钻杆夹），普通剪刀（记住，单极电应该是只有经验丰富的外科医生使用）和抽吸冲洗（非常明智和很少使用。尤其是灌水不可避免地会使精细解剖更加困难）。如果有谐波能量，任何一种先进的腹腔镜手术对普通腹腔镜医生来说都会更容易、更快，比如Ethicon的UltraCrision?或最近的Olympus?Thunderbeat?，后者结合了谐波和电能。对于光学仪器，我们建议常规使用30°光学仪器，因为它们可以提供更好的视野范围和更好的评估，尤其是主动脉旁淋巴结切除术中的视野，但两种手术也可以使用零度光学进行。一个监视器在腿之间和一个监视器在头部以上是最低要求的设置。理想情况下，有一个综合手术室。应提供高分辨率摄像机和视频设备。

图51.6腹腔镜淋巴结切除术用器械

随着越来越多的文献继续证明，3D视觉系统的可用性将提高整体可行性，尤其是高端腹腔镜手术。

手术器械的最佳使用

每一位外科医生都会发展出高度个性化的手术方法。然而，一些原则应该被考虑：所有腹腔镜手术需要比腹部或阴道手术更高的精细度。在腹腔镜手术中，任何形式的出血都必须在任何时候不惜一切代价避免，因为出血会干扰视野，模糊解剖结构，需要危险的凝血，因此出血量越大。而且，出血会让手术变得不那么漂亮。“精细”是什么意思？好的和坏的腹腔镜手术的区别在于仔细的解剖之间的平衡，取下几倍于毫米的组织，如果你看不见，千万不要切割，不要切割太厚的椎弓根。这意味着使用预先形成的解剖空间，这些空间可以在没有任何尖锐解剖的情况下打开。这意味着在直接观察下封闭血管之前，先将血管蒂设置到实际的动脉和静脉。这意味着使用腹膜作为一个安全的准备平面。但这也意味着要迅速果断地做这些事情，以避免拖延手术。

就像所有的外科手术一样，这意味着在勇气和谨慎之间找到一个正确的平衡点，这两者都基于只有时间和经验才能传授的技能和能力。

实用的小技巧很重要：尽量避免冲洗，因为在彻底冲洗后，未经灌溉的手术场地的脆度将不可避免地丧失。用吸力代替。训练你的助手专注于正确的摄像头管理和避免干扰：“一个人只能移动”是一个简单但重要的原则。经常检查子宫操作器的助手。子宫操作在本质上是输尿管的距离，因此保护你的外科领域最脆弱的结构。

腹腔镜盆腔淋巴结切除术技术

最后，盆腔淋巴结切除术应导致代表性淋巴结切除，反映子宫淋巴引流。这包括髂外血管的淋巴轴，以及椭圆窝、髂内血管和髂总动脉的淋巴轴。有趣的是，研究这些不同区域淋巴扩散模式的文献几乎不存在。

虽然子宫内膜癌前哨淋巴结切除术尚不完善，宫颈癌的标准化程度尚不充分，但围绕盆腔前哨淋巴结鉴别的广泛研究都指向髂总动脉与髂内外动脉分叉处位置相当稳定的淋巴结，向闭孔神经在内侧入小眼窝时的表现。

同样不清楚的是需要切除多少淋巴结。不同国家的成文标准和不成文标准之间存在着惊人的差异。

我们提出一种标准化的方法。下面是我们方法的概述，然后是对基本原理的详细解释。

1.解剖正常化-头侧解剖回盲肠并解决骨盆乙状结肠粘连

2.切断圆韧带打开骨盆侧壁

3.腹膜切口尾侧和内侧向膀胱短伸

腹膜切口延长，呈弧形，穿过髂外血管，打开腰大肌间隙

肾盂漏斗韧带居中，输尿管穿过骨盆边缘时露出

6.跟随并切开输尿管进入肾盂

7.输尿管与髂内动脉分离

8.再次移到我们的解剖前部：分离脐侧韧带

9.膀胱旁间隙开放

10.开放闭孔窝-解剖闭孔神经

11.髂内动脉-脐动脉/脐外侧韧带轴线完全侧化。找到并解剖这条动脉轴是至关重要的，因为它可以让我们做妇科医生在盆腔侧壁做的最重要的事情：找到子宫动脉从髂内动脉分支的位置。

12.对于初学者来说，管理动脉轴常常显得令人望而生畏；然而，大动脉血管损伤实际上非常罕见。真的要直接刺穿这些大血管。在这些动脉顶部进行钝性剥离是很容易的。注意：在腹侧、外侧甚至中间（直到子宫动脉分支），没有明显的结构离开动脉轴，因此可以作为一条安全的“准备”。事实上，更脆弱的髂内静脉被“保护”在两侧动脉的后面，除非你暴露了动脉周长的一半以上，否则不会有危险

13.显露子宫动脉分支离开髂内动脉

14.直肠旁间隙开放

15.从髂外动脉最远端开始淋巴结切除术。远端：旋静脉交叉。这条静脉不需要凝固，也没有重要意义。由于静脉压低，它常表现为一个扁平的韧带结构穿过动脉。对我们来说，这意味着淋巴结切除术的远端“足够远了”

16.避免干扰腰大肌外侧脂肪组织

17.暴露髂外动脉，逆行切除淋巴结，采用钝性（80%）和锐利（20%）相结合的方法

18.尝试整体拆除

19.在远端，显露髂内静脉

20.直接在“下方”即髂内静脉的内侧和背侧找到骨盆

21.再次暴露闭孔神经

22.开始切除闭孔淋巴结

23.将髂外血管与腰大肌分开，从侧面显露闭孔窝

24.以闭孔神经为导向，进一步切除闭孔窝淋巴结

25.继续向髂内动脉淋巴结清扫

26.移除分叉节点（哨兵节）

27.将剩余的淋巴结附着物切入闭孔窝和脐侧韧带

28.显露髂内静脉与髂总静脉的分支

29.将剩余的和最近端的髂外动脉淋巴结移到整体切除组织中

30.尽可能用内袋清除淋巴结

31.移除髂总动脉（右侧）外侧的淋巴结垫，完成淋巴结切除术。

以下是对上述逐步方法的更详细解释。

解剖正常化-头侧解剖回盲肠并解决骨盆乙状结肠粘连（图51.7a–h）

最后，淋巴结的清除需要充分的侧面和头面暴露。如果术后将右侧回盲肠或左侧乙状结肠拉向骨盆的粘连最初没有被移除，则必须在以后进行，因为平面不再具有解剖上的原始状态，所以这将变得更加困难。

尤其是乙状结肠向左侧盆腔侧壁的生理性粘连非常不同。把它们取下来需要一定程度的练习。此时应避免后腹膜打开。完美的解剖只需要锋利的剪刀。出血过多意味着解剖平面图不正确。用电灼法进行凝血有很高的热性肠损伤风险。

通过交叉圆韧带打开骨盆侧壁（图51.8a–f）

经典的一步。应在最外侧位置打开。正常情况下，没有与圆韧带相关的血管，尽管在英国文献中，经常提到一种可变的所谓“Simsartery”。使用腹腔镜意味着打开后腹膜可以立即进入二氧化碳，导致人工空间扩张。

腹膜切口尾侧和内侧向膀胱的短延伸（图51.9a–d）

这是诱人的进一步向膀胱，特别是如果子宫切除是手术的一部分；然而，总有一个危险，运行出血，甚至损害膀胱。

腹膜切口以弧形延长，横穿髂外血管并打开腰大肌间隙（图51.10a–c）

这是手术开始的关键一步。将切口限制在腹膜层，这样做非常安全。腰大肌空间是“安全”区域之一。唯一的危险是穿过髂外血管，理论上可能会受伤。一旦到达腰大肌间隙，切口现在向上弯曲，尽可能向上。在这一点上，先前仔细的解剖和切除右侧的回盲肠和左侧的乙状结肠变得至关重要。头枕每再长一厘米，就有助于下一步：内侧漏斗盆韧带的活动。

肾盂漏斗韧带居中，输尿管穿过骨盆边缘时露出（图51.11）

这个步骤暴露输尿管。解剖漏斗盆韧带总是需要非常小心。除了撕裂卵巢静脉（这需要一些力量…），还有许多较小的血管可以撕裂并导致不必要的出血。这一步需要做不止一次，直截了当地，小心地暴露输尿管。右边比较容易（没有乙状结肠）。

跟随并切开输尿管进入肾盂（图51.12）

这可以是非常容易（没有手术，没有粘连）或非常困难，当组织不容易屈服。小的腹膜出血可能是恼人的和模糊的。理想情况下，输尿管很容易被尾随，当它靠近骨盆侧壁时，通向髂内动脉，而输尿管则向直肠子宫间隙的腹膜内侧延伸。在输尿管的位置上有细微的差别，但奇怪的是它们很难描述。在右侧，输尿管位于髂内动脉的“顶部”和内侧，而在左侧，它甚至在骨盆边缘处更偏向动脉。

图51.7（a）在头低脚高位定位后检查骨盆。右附件。（b）在头低脚高位定位后检查骨盆。中线视图。子宫。（c）在头低脚高位定位后检查骨盆。左附件。（d）腹腔检查。左上腹部有肝和胃。（e）腹腔检查。右中腹部。盲囊。（f）腹腔检查。右上腹部。肝脏和胆囊。（g）腹腔检查。左中腹部。骨盆侧壁的Sigma粘连

图51.8（a）从右侧开始盆腔淋巴结切除术，露出圆韧带。（b）右髂血管和腰大肌的鉴别。抓住右侧漏斗韧带。（c）右髂血管和腰大肌的鉴别。（d）腰大肌上方腹膜切开术。（e）圆韧带紧张。（f）圆韧带横切面。（g）腹膜后间隙开放

图51.9（a）膀胱边缘的识别。（b）膀胱腹膜切开术。（c）向下准备引流膀胱。（d）暴露膀胱阴道筋膜

图51.10（a）左侧盆腔淋巴结切除术。髂外血管和腰大肌外露。闭孔窝开放。（b）右侧盆腔淋巴结切除术。髂外血管和腰大肌外露。（c）闭孔窝开放术

如果这一步过于困难，可以首先注意解剖的前部。

输尿管与髂内动脉分离

如上所述，这将导致子宫动脉的分支。同时，它准备进入直肠旁间隙（只有在计划进行根治性子宫切除术时才需要打开）。

图51.11输尿管在右髂动脉分叉水平的显示

再次移动到我们的解剖前部：分离外侧脐带韧带

此步骤可随时执行。一般而言，《解剖规则》最重要的规则是：每一个手术步骤都是不同的。当其他领域可以更容易地处理时，坚持在特别困难的部分是没有意义的。通常，神奇的是，当回到困难的区域时，解剖结构变得更加友好，手术程序可以向前推进，而这是以前非常困难的。无论解剖有多困难或病人有多肥胖，侧脐韧带通常可以在前腹壁上找到，然后以头侧逆行的方式出现，以便在最绝望的骨盆中定位。

膀胱旁间隙开口（图51.13）

膀胱旁间隙，紧挨着侧脐韧带内侧，是骨盆最易接近的间隙。应该直截了当地加以剖析。解剖几乎可以进行到盆底，在那里不必要的出血，所以最后一厘米仍然是不必要的，应该避免。对于瘦小的病人，切开膀胱旁间隙有时会导致闭孔神经外侧和输尿管后方。

图51.12（a）切除右输尿管直到其与子宫动脉相交。（b）右侧闭孔神经。（c）输尿管交叉口与子宫闭锁的解剖

闭孔窝开放-闭孔神经切断术

脐外侧韧带内侧（含闭塞的脐动脉），可进入闭孔窝。这有时需要一些尖锐的剥离，因为侧脐韧带可以非常外侧，几乎附着在邻近结构上，即髂外静脉。因此，该间隙的安全开放应直接从脐外侧韧带外侧进行，尽可能远离骨盆侧壁。闭孔窝的“底部”是闭孔神经，它需要在一定距离内从周围脂肪和淋巴组织中游离出来，以便在手术的其余部分中真正可见。闭孔神经需要经常检查其位置。它遵循着古老的输尿管规则：“现在你看到了，现在你看不到”，而且很容易被电灼、热能或锐利的横切损伤。闭孔神经是骨盆中最大的神经结构。它伴有闭孔血管，很少需要凝固，但如果不尊重，可能会导致不必要和恼人的出血。闭孔静脉常与髂外静脉分支，在这种情况下，建议凝血以便于淋巴结切除。

图51.13最终视图。子宫动脉与输尿管交叉口的制作与显示

髂内动脉-脐动脉/脐外侧韧带轴线完全侧化（图51.14a）

从尾侧和头侧入路成功后，该轴常与骨盆侧壁相连。然而，除了小的腹膜血管外，没有重要的血管或其他结构，因此锐利的解剖应该把手术野的最背侧部分带到血管轴上。

图51.14（a）膀胱旁间隙的准备/解剖。（b）直肠旁间隙的准备/解剖。（c）子宫动脉从髂内动脉起始处凝固（右侧）

子宫动脉分支脱离髂内动脉（图51.14b）

找到子宫动脉从髂内动脉分支处（几乎呈90°角）仍然是妇科医生需要掌握的最关键的技能。它对于根治性子宫切除术是必不可少的，但在许多具有挑战性的妇科手术中非常有用。基本上，它需要充分分离膀胱旁和直肠旁间隙，这些间隙被子宫动脉隔开。

直肠旁间隙开放（图51.14c）

盆腔淋巴结切除术并不一定需要打开直肠旁间隙，子宫动脉的隔离也是如此。作为根治性子宫切除术的一部分，这是必要的。

髂内动脉最远端淋巴结切除术（图51.15a）

一旦所有的相关结构都被描绘出来，所有的空间都被打开，淋巴结切除术就可以安全地开始了。无创伤抓取淋巴结通常是可能的。淋巴结容易出血，所以需要小心。第一部分的引导结构是髂外动脉。

远端：旋静脉交叉（图51.15b）注意不要进入腹股沟管太远。显露这条静脉，穿过髂外动脉就足以达到解剖的远端。

避免干扰腰大肌外侧脂肪组织（图51.16a–e）

许多外科医生认为这种无淋巴结的fad垫太容易取出，导致淋巴囊肿/淋巴囊肿的发生率增加。它当然不会增加淋巴结的数量。

暴露髂外动脉，逆行切除淋巴结，采用钝性（80%）和锐利（20%）相结合的方法

髂外动脉需要暴露和保护。然而，这是一个坚固的结构和淋巴结可以“拉”出动脉钝的方式-这是做在开放性病例常规。

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