异位妊娠

受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠(宫外孕)。异位妊娠以输卵管妊娠最常见(占95%)，少见的有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠、剖宫产癜痕妊娠等。在输卵管妊娠中，以壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。

1.病因

(1)输卵管炎症

是异位妊娠的主要病因。可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。

(2)输卵管手术史

输卵管绝育史和手术史。

(3)输卵管发育不良或功能异常

输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、输卵管憩室等，均可造成输卵管妊娠。

(4)辅助生殖技术

所致输卵管妊娠的发生率2.8%。

(5)避孕失败

宫内节育器避孕失败、口服紧急避孕药失败，发生异位妊娠的机会较大。

(6)其他

子宫肌瘤、卵巢肿瘤压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运动受阻。

2.病理

(1)输卵管妊娠的特点

输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局:

①输卵管妊娠流产和破裂

输卵管妊娠流产

输卵管妊娠破裂

输卵管间质部妊娠破裂

好发时间

多见于妊娠8-12周

多见于妊娠6周

多见于妊娠12-16周

好发部位

输卵管壶腹部

输卵管峡部

输卵管间质部

腹痛程度

较轻

剧烈

剧烈，犹如子宫破裂

出血量

出血量一般不多

出血量多，可致休克

出血量很大，短期内致休克

出血方式

完全流产时，出血量不多，很少引起休克。不全流产时，可反复出血，形成输卵管血肿、盆腔血肿等

一般为短时间内多量出血，但也可反复出血，在盆腔和腹腔内形成血肿

多为短时间内大量出血，症状极为严重，往往短时间内发生低血容量休克

②陈旧性宫外孕

输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消退，血肿机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕。机化性包块可存在多年，甚至钙化形成石胎。

③继发性腹腔妊娠

输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排人腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者。若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，形成继发性腹腔妊娠。

(2)子宫的变化

合体滋养层细胞产生hCG，月经停止，子宫变大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。

①蜕膜

若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流血排出三角形蜕膜管型。排出的组织见不到绒毛，无滋养细胞，血CG下降。

②子宫内膜

形态学改变多样。若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时见Arias-Stella(AS)反应。若胚胎死亡后部分渗入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜可呈分泌反应。（A-S反应组织学特征为染色质增多，胞浆丰富呈空泡状，核排列方向紊乱，常突出于腔面，上皮可呈假乳头样增生。）

3.临床表现

典型症状为停经、腹痛、阴道流血，即异位妊娠三联征。

(1)停经

多有6~8周停经史，有20%-30%患者无停经史。

(2)腹痛

是输卵管妊娠的主要症状，占95%。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，常表现为一侧下腹部隐痛；当发生流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心呕吐。

(3)阴道流血

胚胎死亡后常有不规则阴道流血，一般不超过月经量，可伴有蜕膜排出。

(4)晕厥与休克

为腹腔内出血及剧烈腹痛所致。症状轻重与阴道流血量不成正比。

(5)腹部包块

输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久，血液凝固与周围组织粘连所致。

(6)腹腔内出血征象

贫血貌，脉搏细弱，血压下降等休克表现，下腹部压痛反跳痛，可有移动性浊音。

(7)妇科检查

①阴道：阴道内常有来自宫腔的少许血液。阴道后穹隆饱满，有触痛，后穹隆穿刺可抽出血液。

②输卵管：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略增大外，可触及胀大的输卵管及轻度压痛。

③子宫：宫颈举痛或摇摆痛为输卵管妊娠的主要体征之一。内出血较多时，子宫有漂浮感。子宫侧或其后方可触及肿块，边界不清，触痛明显。

注：子宫内膜异位症——子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、子宫后壁触痛性结节，附件区囊实性包块。

(8)陈旧性宫外孕

妇检可扪及子宫一侧有肿块，质软，表面不规则，有压痛；后穹隆穿刺可阳性；hCG可阴性；B超显示子宫周围不规则包块和盆腔少量积液，易与盆腔炎、附件肿瘤相混淆。所以B超的诊断价值有限，不能作为确诊依据。后穹隆穿刺是较可靠的诊断依据。

4.诊断与鉴别诊断

(1)诊断

输卵管妊娠未发生流产或破裂时临床表现不明显，诊断困难。发生破裂后诊断不难。

检查方法

临床意义

B超检查

必不可少的检查，经阴道B超准确性高。表现为宫腔内未见妊娠囊，宫旁见胚芽、原始心管搏动可确诊。

具有确诊价值

血尿hCG测定

①对早期诊断异位妊娠至关重要

②异位妊娠时患者血hCG水平较宫内妊娠低

①早期诊断的重要方法

②保守治疗的效果评价

孕酮测定

血清孕酮对判断正常妊娠胚胎的发育情况有帮助

对预测异位妊娠意义不大

阴道后穹隆穿刺

适用于腹腔内出血者，抽出暗红色不凝血为阳性

简单可靠的诊断方法

腹腔镜检查

目前很少将其作为检查手段，而是作为手术治疗

以前是异位妊娠诊断的金标准

诊断性刮宫

①诊刮物见到绒毛，诊断为宫内妊娠

②诊刮物仅见到蜕膜未见绒毛，诊断为异位妊娠

仅用于不能存活宫内妊娠的鉴别诊断和B超不能确定妊娠部位者

注：输卵管妊娠破裂诊断首选阴道后穹隆穿刺，腹腔镜作为诊断金标准的是子宫内膜异位症。

宫颈举痛——输卵管妊娠、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转

(2)鉴别诊断

输卵管妊娠

流产

急性输卵管炎

急性阑尾炎

黄体破裂

卵巢囊肿蒂扭转

停经

多有

有

无

无

多无

无

腹痛

突然下腹一侧撕裂样剧痛

下腹中央阵发性坠痛

两侧下腹持续性疼痛

持续性脐周痛转至右下腹性疼痛

下腹一侧突发性疼痛

下腹一侧突发性疼痛

阴道流血

量少，暗红色，蜕膜管型排出

鲜红色，有血块或绒毛排出

无

无

无阴道出血；或有，如月经量

无

休克

休克程度与外出血不成正比

休克程度与外出血成正比

无

无

无休克，或有轻度休克

无

体温

正常，有时低热

正常

升高

升高

正常

稍高

盆腔检查

宫颈举痛，宫旁肿块

宫口稍开，子宫增大变软

举宫颈时，两侧下腹疼痛

直肠指检时右侧高位压痛

无肿块触及一侧附件压痛

宫颈举痛，卵巢肿块，触痛

WBC

正常或稍高

正常

升高

升高

正常或稍高

稍高

Hb

下降

正常或稍低

正常

正常

下降

正常

穿刺检查

阴道后穹隆穿刺抽出不凝血

阴道后穹隆穿刺阴性

穿刺可抽出渗出液或脓液

阴道后穹隆穿刺阴性

阴道后穹隆穿刺可抽出血液

阴道后穹隆穿刺阴性

hCG

多为阳性

多为阳性

阴性

阴性

阴性

阴性

B超

一侧附件低回声区及妊娠囊

子宫腔内可见妊娠囊

可见两侧附件低回声区

子宫附件区无异常回声

可见一侧附件低回声区

一侧附件低回声区，有条索状蒂

5.治疗

(1)手术治疗

①手术指征

A.生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；

B异位妊娠有进展者(如血hCGU/L、有胎心搏动、附件区大包块等)；

C随诊不可靠者；

D.药物治疗禁忌或无效者；

E持续性异位妊娠者。

②手术方式

根据是否保留患侧输卵管，可分为保守手术和根治手术两类:

A保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。输卵管妊娠保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠。故术后应密切监测hCG水平。若术后血hCG升高、术后12日血hCG仍未下降至术前值的10%以下，均可诊断为持续性异位妊娠，可给予甲氨蝶呤治疗，必要时需再次手术。

B.根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠、内出血并发休克的急症患者。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术治疗。输卵管妊娠手术通常在腹腔镜下完成，若生命体征不稳定，则行经腹手术。

(2)药物治疗

化疗前必须确诊异位妊娠并排除宫内妊娠。

①适应证

输卵管妊娠未发生破裂；妊娠囊直径4cm；血hCGU/L；无腹腔内出血。

②禁忌证

生命体征不稳定；异位妊娠破裂；妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动；药物过敏。

③常用药物

为甲氨蝶呤。治疗机制为抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。

④治疗方案

A.全身用药：甲氨蝶呤0.4mg/(kg·d)，肌内注射，每日1次，共5天。应用B超和血hCG进行严密监护。

B.局部用药：在B超引导下穿刺或腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入输卵管的妊娠囊内。

(3)期待治疗

适用于病情稳定、血清hCG水平较低(/L)且呈下降趋势者。