跟诊马德孚教授两年有余，马教授在临证中常诊治月经期间出现外感证的患者，询问时患者常按一般治疗而效罔，亦有患者表示月经期过后未经治疗，外感症状可以自动缓解。详细追问，有一部分患者曾有正值经期而外感的病史，以后每至经期就出现恶寒、呕噁、头痛、全身痠楚、咽痛、牙痛、咳嗽、鼻塞流涕、甚至发热、停经、重者发狂谵语的症状，根据多年的临床经验，马教授认为此病乃《伤寒杂病论论》所载之“热入血室”证，在现代临床并不少见，但易被忽视及误诊，不可不察。

专家：马德孚

主治：妇科疑难杂症、习惯性流产、不孕、不育、内科疾病消化系统疾病

教授、主任中医师、新疆名老中医。原新疆医科大学中医学院《伤寒论》、《金匮要略》教研室主任，中国中医药学会张仲景学术研究委员会委员，乌鲁木齐中医药学会副会长，全国高等院校《金匮要略》新世纪全国教材编委。早年师承当代伤寒学泰斗李培生和伤寒学大家杨百茀，从事中医教学和临床50余年，在《伤寒论》、《金匮要略》理论研究、教学和临床实践方面有很深的造诣。擅长中医治疗内、儿、妇科常见病症及疑难杂症，尤擅妇科疑难杂症，如子宫肌瘤、卵巢、附件囊肿、乳腺囊肿及纤维瘤、月经期感冒，月经不调、习惯性流产、不孕等。对于内科疾病如胆囊炎、慢性胃炎、肝炎、泌尿系结石、前列腺炎等，效果俱佳。

《伤寒杂病论》有关“热入血室”原文如下：

“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉静身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而取之。”

“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”

“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，此为热入血室，无犯胃气，及上二焦，必自愈。”

“阳明病，下血讝语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈。”

有关“经水适来”、“适断”及“血室”的注释，诸家蜂起，不予详细讨论，在此认为“适来”是正值经行期间，“适断”为正值月经期尽的意思，“适来”、“适断”当作为正值行经的全程来理解，如分别作为两层意思来理解，有失原文之本意。而“血室”可以理解为下焦，为生理部位，其中囊括了冲任、胞宫、膀胱等臓腑。

“热入血室”发作机理在临床上主要表现为：

一、因行经之时血室空虚，感受外邪，外邪乘虚而入与血相搏成为感而即发之病因；

二、有些患者曾有过行经期外感的病史，因正气不足导致外邪伏居于下焦，以后每到经期，气血亏虚，伏邪乘虚外发作祟而变斯症，是伏气外发为患之机理（有如《黄帝内经》所云“冬伤于寒，春必病温”之机理），因不同于一般的外感疾患，故命名“热入血室”，以便与一般外感病相区别。

邪陷下焦，下焦含血室，且为冲任所过之地，往往还易致气血瘀滞，因此马教授在临床治法上宗叶天士之说，取小柴胡去甘药加活血调气之品，在经前使用效果尤佳，一般经过两三个月经周期即可痊愈。

小柴胡汤为《伤寒论》少阳病之主方，具有和解表里、透邪外出的作用，“热入血室”运用小柴胡汤之机理在于：

1、热入血室为外邪内陷于下焦，伏在气血之间或阴阳两界，而小柴胡汤具半表半里之剂，有从里透表、从阴出阳之功，故能从血中透邪外出，正如叶天士所云“入营犹可透热转气”之机理，使内陷之邪外达而解。

2、妇人以血为本，以肝用事，冲任之脉及血室内隶于肝，肝胆互为表里，邪内伏于臓，治其所合之腑，使邪有出路，故仲师明训“诸病在臓，欲攻之，当随其所得而攻之……”，所以疏泄胆腑，使伏于血室之邪从少阳转枢，从而达到治疗的效果。

叶天士在他的《温热论》中,详细论述了伤寒、温病的热入血室的证治说:“仲景立小柴胡汤：提出所陷热邪,参、枣扶胃气,以冲脉隶属阳明一也,此与虚者为合治,若邪热陷入,与血相结者,当宗陶氏小柴胡汤去参、枣加生地、桃仁、楂肉、丹皮或犀角等。若本经血结自甚,必少腹满痛,轻者刺期门,重者小柴胡汤去甘药,加元胡、归尾、桃仁;夹寒加肉桂心;气滞者加香附、陈皮、枳壳等……”。

王孟英总结前人经验,简明扼要地提出了“温邪热入血室有三证。

1、如经水适来,因热邪陷入而搏结不行者,此宜破其血结;

2、若经水适断,而邪乃乘血舍之空虚以袭者,宜养营以清热;

3、其邪热传营,逼血妄行,致经未当期而至者,宜清热以安营”。

他们都发展了仲景对热入血室的治疗。

马教授在几十年临证中治疗上百例，均获良效，最近又诊治一例，在此把经验分享供大家参考。

患者：马*，女，38岁

首诊：年1月31日

近一年每逢行经即咽痛，咳嗽，无发热，末次月经年1月20日，4—5天净，月经周期准时，时有少许痛经，少许乳胀。自述有子宫肌瘤但未带报告。

舌苔白腻，舌尖红，脉弦细。

处方

黄芪20，太子参20，当归15，山萸肉20，菟丝子12，覆盆子20，玄参12，天冬10，知母10，苡仁30，竹叶10，茯苓20，桃仁10，三棱10，莪术10，柴胡9，益母草15，岗梅根12，连翘12，甘草6

嘱其一定在下次月经来前4-5日复诊。

7剂，一日一剂，两次服用

二诊：年2月14日

年2月3日中山大学附三院B超：

子宫正常大小，内膜7mm，子宫肌瘤13*12mm（前壁），8*4mm（左侧壁），内部见稀疏点状血流信号，子宫肌层可见点状血流信号。余无不适。

舌苔薄白腻，质暗，舌尖红。脉：双关弦。

处方

柴胡10，黄芩9，法夏9，桃仁10，三棱10，莪术10，当归15，川芎10，白芍20，益母草15，制香附6，苡仁30，元胡12，茯苓20，玄参12，连翘12，岗梅根15，桔梗10，甘草6，郁金10。

4剂，一日一剂，两次服用

回访：年3月1日

本月月经期间已无咽痛、感冒症状，末次月经年2月19日，5天净，经行顺畅。

后按

经过这些患者的治疗，有个大胆的想法：

与月经周期紧密相关、发病具有正值行经期间的规律，或月经期中得病后迁延不愈的病证可试着考虑从小柴胡加味治疗，当然也须遵仲师告诫：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

——师承学员施曌

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