这是一个住在泌尿外科的妇科病人的故事，也是一个与泌尿系统相关的妇科疾病的故事，分享这个故事，可以让大家对深部浸润性子宫内膜异位症（deepinfiltratingendometriosis，DIE）有所了解。
女性患者，48岁，因右侧腰背部反复胀痛伴发热于年11月中旬在我院泌尿外科就诊，查CT提示右肾积水伴肾周感染，右侧输尿管管壁增厚，内有异常密度灶，子宫多发肌瘤，住院行右侧输尿管支架置入术及抗炎治疗，术后症状缓解，12月初再次入院，复查CT提示肾脏积水及感染较前好转，12月6日行右侧输尿管探查+活检+右侧输尿管支架置入术，术中发现膀胱壁光滑，进输尿管8㎝左右，发现菜花状占位病变，占据整个管腔，予以取两块组织活检，病检结果提示梭形细胞中见柱状上皮腺体，结合免疫组化，腺体成分考虑非尿路上皮来源，不排除异位腺体，妇科彩超提示子宫体积明显增大，子宫多发肌瘤，查TCT,HPV正常，泌尿外科请妇科医师会诊，行妇科检查扪及子宫增大近妊娠五个月大小，表面不平，占据整个盆腔，活动欠佳，三合诊无异常发现，详问病史，患者有痛经病史，以前需要服用止疼药，目前稍好转，彭德涛及刘细林副主任医师会诊后考虑输尿管子宫内膜异位症可能，有手术指征，建议协同手术治疗。
考虑到患者病情复杂，妇科与泌尿外科进行多学科协作，经过详细的术前讨论，由妇科及泌尿外科进行联合手术，于年12月16在全麻下行盆腔粘连松解术+子宫全切术+双附件切除术+右侧输尿管病灶切除术+右侧输尿管端端吻合术+右侧输尿管支架植入术，术中发现子宫增大如妊娠4个半月大，表面凹凸不平，扪及多个肌瘤，子宫表面及双侧骶韧带上段表面可见多发紫蓝色异位灶，子宫与盆壁粘连，术中切除子宫，注意一并切除骶韧带异位病灶后，探查右侧输尿管近盆壁段部分组织明显增粗，质硬，上段扩张积水，病灶段输尿管与右侧髂内动脉致密粘连，术中协同泌尿外科游离髂血管及粘连，完整游离出盆壁段输尿管，切除病灶输尿管及周围质硬组织，并置入输尿管支架，再进行输尿管端端吻合，手术顺利，出血ml，术中快速及术后常规病检均证实为输尿管子宫内膜异位症。术后患者恢复良好，复查CT提示D-J管置入位置正常，原右肾积水及肾周感染较前进一步改善，于年12月29日出院，术后交代妇科及泌尿外科随访，3个月后拔除输尿管支架。患者出院时为我科送来锦旗表示感谢！
相关复习资料
子宫内膜异位症（内异症）定义为子宫内膜腺体和间质生长在子宫腔以外的不同部位。它们既可以生长于盆、腹腔内，也可以生长于盆腹腔以外，形成病灶，累及不同组织和器官，引起一系列症状和体征，不同程度地影响患者的生活质量和生育能力。
子宫内膜异位症的大体病理类型
子宫内膜异位症大体病理可分为3种类型：（1）腹膜型子宫内膜异位症：表现为病灶位于腹膜表面。这些病灶散在分布于子宫直肠窝、宫骶韧带、卵巢窝及膀胱腹膜反折等部位的腹膜表面，直径一般不超过5mm，呈现为紫蓝色、红色、褐色及瘢痕样病灶。（2）卵巢子宫内膜异位囊肿：表现为在卵巢内形成充满黏稠巧克力样液体的囊肿，又称为“巧克力囊肿”，是一种常见的子宫内膜异位症病灶。囊肿可发生在一侧卵巢，也可以两侧卵巢同时发生。一侧卵巢内可以是单个囊肿，也可以同时存在多个囊肿。囊肿直径1～10cm不等。囊肿常常与盆壁腹膜粘连，固定于卵巢窝处。（3）深部浸润性子宫内膜异位症（deepinfiltratingendometriosis，DIE）：表现为子宫内膜异位症病灶向腹膜深部浸润性生长，深度达5mm以上，形成大小不等的结节样病灶。病灶主要分布在宫骶韧带、主韧带、阴道直肠隔、膀胱腹膜反折等处。严重者累及膀胱、输尿管、直肠、乙状结肠、小肠、阑尾、膈肌等盆腹腔内器官。这些病灶也可生长于腹腔外，常见于脐部、剖宫产切口或会阴切口瘢痕处。少数可发生肺及胸膜子宫内膜异位症。深部浸润性子宫内膜异位症常常形成纤维增生性结节，质地坚硬，瘢痕挛缩，严重破坏盆腔形态及解剖结构。典型表现是病灶浸润后盆腔器官，使其相互间解剖间隙消失，不同程度地封闭子宫直肠窝，导致解剖严重变异，手术异常困难。
不同类型子宫内膜异位症可有不同临床表现
腹膜型子宫内膜异位症主要表现为不孕。卵巢巧克力囊肿主要表现为盆腔肿块，两者一般不引起疼痛。深部浸润性子宫内膜异位症主要在子宫颈周围软组织内形成大小不等的结节，是造成患者各种疼痛的原因。患者可表现为剧烈痛经、慢性盆腔痛、排卵期前后下腹痛，深部性交痛，月经期排尿不适，尿频急，排便痛，里急后重感，甚至排便困难，少数患者还会有月经期便血。累及坐骨神经的子宫内膜异位症甚至引起周期性坐骨神经痛和行走障碍。肺部子宫内膜异位症可有周期性咯血或气胸，累及输尿管可能引起输尿管梗阻、肾积水，泌尿系感染，累及肠道可能出现肠腔狭窄、梗阻，反复经期便血，疼痛或性生活疼痛严重影响生活质量。月经异常则表现为经量过多，经间期阴道流血淋漓不尽，个别患者甚至会发生阴道大量流血。
子宫内膜异位症的治疗原则
异位生长的子宫内膜腺体和间质同样可随体内雌、孕激素改变而发生周期性改变，引起周期性疼痛等临床症状，影响卵巢和其他器官功能，导致患者生活质量和生育能力下降。子宫内膜异位症的这种特性决定了它既可以用药物治疗控制症状，又可以采用手术治疗去除病灶。但是，也正是子宫内膜异位症这种特性以及与生育息息相关、容易复发甚至恶变的特点，使得子宫内膜异位症无论采用药物还是手术治疗都非常棘手。既要保留生育能力、又要彻底治愈疾病似乎是一个很难达到的目标，需要作为一种慢性病来进行长期管理。现行的药物治疗主要通过抑制雌激素分泌，拮抗雌激素作用达到控制患者症状、改善生活质量的目的。这种治疗以干扰患者正常内分泌功能为代价，所产生的副反应往往使患者不能够坚持长期使用，停用药物后症状又很快复发。手术治疗切除病灶本该是治疗本病的主要手段，但手术可降低卵巢储备功能、影响生育能力，DIE手术困难，且严重并发症多，术后容易复发而需要反复手术，这些特点又使得手术治疗不必要、也不能够常规采用。因此，一定要结合患者年龄、囊肿大小、疼痛程度、生育要求、DIE病灶部位、是否有输尿管梗阻积水、是否有肠腔狭窄等具体情况，制定药物或手术治疗的个体化治疗方案，从而达到完全控制症状、彻底去除病灶，改善生活质量、促进生育、预防复发、防止恶变的目的。
不合并不孕的深部浸润性子宫内膜异位症治疗
深部浸润性子宫内膜异位症病灶通常可以是多部位存在，病灶可以仅仅累及宫骶韧带、主韧带、阴道壁等宫颈周围组织，也可以累肠管、输尿管和膀胱壁等多个盆腔器官，也常常与卵巢巧克力囊肿并存，引起严重症状和体征，甚至影响相应器官的功能，导致生活质量明显下降。深部浸润性子宫内膜异位症病灶可以仅仅累及消化道或泌尿道，也可以2个系统同时受累。手术彻底切除病灶是治疗疼痛症状严重的深部浸润性子宫内膜异位症的主要方式。只有尽可能切除所有的异位病灶，才能够达到良好的手术效果，减少患者术后复发的机会。由于这些病灶可累及多个部位和器官，导致盆腔解剖的严重变异，使得手术复杂且困难，要切除病灶就需要多个学科参与，往往要求术者有妇科恶性肿瘤手术基础。因此，必须建立起以妇科为主导、多学科合作的手术团队，术前充分讨论，设计恰当的手术方案，只有这样才能够达到一次手术切除全部病灶的目的，减少手术并发症的发生，取得良好的手术治疗效果。
如果病灶主要位于宫骶韧带、主韧带、阴道壁等宫颈周围组织，切除病灶时需要将阴道直肠隔分离，推开直肠，同时解剖输尿管，必要时切断子宫动脉，推开输尿管，孤立位于宫骶韧带及直肠阴道隔上的病灶并给予切除。如果病灶累及阴道壁，可行部分阴道壁切除，然后缝合阴道壁即可。如果病灶累及输尿管，则需要将病灶段输尿管及其周围的病灶全部切除，再行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱种植术，重建泌尿系的完整性。如果病灶累及膀胱，可行膀胱壁部分切除去除病灶。位于一侧输尿管膀胱开口处的病灶切除需要同时行膀胱修补术和输尿管膀胱种植术来重建泌尿系的完整性。与此同时，还应该切除并存的子宫颈周围深部浸润性子宫内膜异位症病灶。输尿管梗阻引起的肾功能丧失往往是不可逆的，因此，建议累及膀胱、输尿管的子宫内膜异位症应该积极手术治疗，以减轻症状，挽救肾功能。肠道子宫内膜异位症是深部浸润性子宫内膜异位症中最复杂的一种，手术困难且并发症高。根据肠壁的特点及子宫内膜异位症累及肠壁的深度及范围，肠道子宫内膜异位症病灶切除有肠壁表面病灶刮除、肠壁深部病灶蝶形切除和节段性肠切除。每种术式适用于不同的情况而且并发症不同。病灶刮除并发症少，但复发率高。节段性肠切除彻底切除病灶，但是直肠阴道瘘的发生率高。到目前为止，对于肠道内膜异位症的具体手术方式并没有一个专家共识。因此，在制定肠道子宫内膜异位症患者手术方式时，一定要根据患者的具体情况做出恰当选择，任何切除病灶组织不足和过量切除正常组织都不恰当。肠道子宫内膜异位症手术主要用于肠腔狭窄、梗阻，反复经期便血，疼痛或性生活疼痛严重影响生活质量，合并输尿管梗阻以及怀疑病灶恶性变患者。如果没有任何症状，即使仅仅有肠道子宫内膜异位症的存在，也不需要手术。
总结
子宫内膜异位症是一个多部位、多器官受累的良性疾病，因为其容易复发、不易根治，应作为慢性病来长期管理。应该将不同部位的子宫内膜异位症作为一个整体来看待，不可将其孤立区分开来分别手术处理。子宫内膜异位症对患者的主要影响是生活质量和生育能力下降。对于子宫内膜异位症患者应该制定个体化的治疗方案。手术切除病灶可改善症状，促进生育，主要用于囊肿较大，症状明显，药物治疗无效的患者。但是对卵巢巧克力囊肿手术往往导致卵巢储备功能下降，反而影响生育能力，因此需慎重施行。为提高手术治疗效果，建议多学科合作，采用恰当手术方式，彻底切除病灶，以达到提高疗效、降低复发率的目的。
后语
该患者属于深部浸润性子宫内膜异位症DIE中的输尿管子宫内膜异位，该患者经过妇科和泌尿外科的联合协作手术，良好地处理了患者的病情，取得了比较好的预后，此类疾病比较少见，这个病例也让我们积累了临床经验，拓宽了诊疗思维。
专家介绍：
彭德涛，妇科主任，副主任医师，每周一门诊。任湖南省肿瘤健康学会及岳阳市医学会委员，从事妇科工作三十余年，对妇科疑难杂症处理有丰富的经验，擅长宫颈病变、宫内疾病、异常子宫出血、妇科良恶性肿瘤、盆底障碍性疾病的诊治，尤其精于妇科良恶性肿瘤、腹腔镜、宫腔镜及宫腹联合手术、阴式子宫切除术等。年荣获平江县首届“名医奖”，年荣获岳阳市“先进工作者”。
刘细林，妇科副主任，副主任医师，每周二门诊。从事妇产科临床工作十余年，曾在华中医院医院进修学习，擅长宫颈病变、异常子宫出血、子宫内膜异位症、普通妇科肿瘤的诊治，擅长普通妇科肿瘤、宫腹腔镜等微创手术，拥有妇科四级内窥镜证书。曾在中国医师节各类竞赛中多次获奖。
向莹，妇科主任助理，副主任医师。湖南省妇科肿瘤专业委员会青年委员，曾获“岳阳市产后出血预防项目技能比赛一等奖”。从事妇产科临床工作十余年，医院医院学习进修，擅长异常子宫出血、宫颈病变、妊娠相关疾病、妇科肿瘤的诊治，精于普通妇科肿瘤、宫腹腔镜、阴式手术等，拥有妇科四级内窥镜证书。
李国辉，副主任医师，每周三门诊，从事妇科工作二十余年，擅长妇科炎症、月经不调、小海伏治疗宫颈病变及外阴白斑、普通妇科肿瘤的诊治，精于开腹手术及腹腔镜相关手术。
魏朝朝，主治医师，妇科肿瘤研究生，擅长妇科肿瘤的规范化诊治，对肿瘤有一定的研究，在国内期刊上发表多篇论文，并承担科室带教工作。
易淑园，主治医师，在妇科诊治及手术方面能独挡一面，并承担科室带教工作。
刘慧，主治医师，腔镜研究生，对妇科诊治和腔镜有深入的研究及熟练的操作技能。
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