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子宫内膜异位症

概念

子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症，简称内异症。异位内膜可侵犯全身任何部位，但绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜，其中以卵巢、宫骶韧带最常见，其次为子宫及其他脏腹膜、阴道直肠膈等部位。

内异症是激素依赖性疾病，在自然绝经、人工绝经后，异位内膜病灶可逐渐萎缩吸收；妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暂时阻止疾病的发展。内异症在形态学上呈良性表现，但在临床行为学上类似恶性肿瘤，如种植、侵袭及远处转移等。

病因

(1)种植学说

月经期间子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流，经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜，并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症。

(2)体腔上皮化生学说

卵巢表面上皮、盆腔腹膜均由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，在受到卵巢激素、经血或慢性炎症的反复刺激后，能被激活转化为子宫内膜样组织。

(3)诱导学说

未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下，可发展成为子宫内膜组织，种植的内膜可以释放化学物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织。

(4)遗传因素

内异症具有一定的家族聚集性，某些患者的发病可能与遗传有关。

(5)免疫与炎症因素

研究表明，免疫调节异常在子宫内膜异位症的发生、发展各环节起重要作用。

(6)其他因素

国内学者提出“在位内膜决定论”，认为在位子宫内膜的生物学特性是内异症发生的决定因素，局部微环境是影响因素。

病理

内异症的基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生、粘连、囊肿形成，最终发展为大小不等的实质性结节或包块。

(1)卵巢内异症

最常见，可累及一侧或双侧卵巢，病灶分两种类型。

①微小病变型为位于卵巢浅层的红色、紫蓝色、褐色斑点或小囊。

②典型病变型也称卵巢子宫内膜异位囊肿，位于卵巢皮质，因反复周期性出血，形成单个或多个囊肿，囊肿大小不一，内含暗褐色、似巧克力样陈旧性血液，故又称卵巢巧克力囊肿，囊肿可与子宫、阔韧带、盆侧壁等粘连，致使卵巢固定在盆腔内，活动度差。

(2)腹膜内异症

分布于盆腔腹膜和脏器表面，以宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段浆膜最常见。表现为局部颗粒状结节，宫骶韧带增粗或结节样改变。输卵管内异症可造成管腔不通，导致不孕症。

(3)其他部位

包括手术切口瘢痕、肺、胸膜等部位的内异症。

(4)镜检

异位内膜在镜下可见子宫内膜腺体、间质、纤维素、出血等成分。异位内膜可随卵巢周期变化而有增殖和分泌改变，但其改变与子宫内膜并不一定同步，多为增殖期改变。异位内膜极少恶变。

临床表现

因人和病变部位的不同而多种多样，症状与月经周期密切相关。有25%患者无任何症状。

(1)下腹痛及痛经

疼痛是内异症的主要症状，典型症状为继发性痛经、进行性加重。疼痛多位于下腹、腰骶及盆腔中部，常于月经来潮时出现，持续至整个经期。有27%-40%患者无痛经。

(2)不孕

内异症患者不孕率高达40%。

(3)性交不适

多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或局部粘连使子宫后倾固定者，常为深部性交痛。

(4)月经异常

15%-30%的患者有经量增多、经期延长、月经淋漓不尽。

(5)盆腔外内异症

可出现局部周期性疼痛、出血、肿块及相应症状。肠道内异症可出现腹痛、腹泻、便秘、周期性少量出血。膀胱内异症常在经期出现尿频、尿痛。

(6)卵巢异位囊肿破裂

可发生急腹症，症状类似输卵管妊娠破裂，但无腹腔内出血。

(7)体征

卵巢异位囊肿较大时，妇科检查可扪及与子宫粘连的肿块，囊肿破裂时腹膜刺激征阳性。典型盆腔内异症双合诊检查时，可发现子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方可扪及触痛性结节，一侧或双侧附件处触及囊实性包块，活动度差。阴道后穹隆触及痛性小结节。

诊断

(1)病史及临床表现

生育期女性有继发性痛经且进行性加重、不孕或慢性盆腔痛，妇科检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，可初步诊断为子宫内膜异位症。

(2)B超

是诊断卵巢异位囊肿和膀胱、直肠内异症的重要方法，敏感性和特异性均在96%以上。

(3)血清CA测定

内异症患者血清CA可升高，但无特异性。可用于评估疗效、预测复发。

(3)腹腔镜+组织检查

是国际公认的内异症诊断的最佳方法，可确诊，并进行临床分期。

鉴别诊断

(1)卵巢恶性肿瘤

早期无症状，有症状时多呈持续性腹痛、腹胀，病情发展快，B超显示混合性或实性包块，血清CA多显著增高(U/ml)。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。

(2)盆腔炎性包块

多有急性盆腔感染史，疼痛无周期性，可伴发热、白细胞增高，抗生素治疗有效。

(3)子宫腺肌病

痛经症状与内异症相似，但多位于下腹正中且更剧烈，子宫多呈均匀性增大，质硬。经期检查时子宫触痛明显。此病常与内异症并存。

治疗

(1)治疗目的

缩减和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发。

(2)药物治疗

适用于有慢性盆腔痛、痛经明显、有生育要求、无卵巢囊肿形成的患者。药物治疗原理为抑制雌激素合成使异位内膜萎缩；或切断下丘脑-腺垂体-卵巢-子宫轴(H-P-O轴)的刺激。

①假孕疗法：包括口服避孕药、孕激素类药物等。

A.口服避孕药：是最早治疗内异症的药物，原理是利用避孕药(雌激素+孕激素或单纯高效孕激素)降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少，使患者产生类似妊娠的人工闭经，称为假孕疗法。此法适用于轻度内异症患者。

B.孕激素：单用人工合成的高效孕激素，抑制垂体促性腺激素分泌，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，最初引起子宫内膜组织的蜕膜化，继而导致内膜萎缩和闭经。常用药物为甲羟孕酮，剂量为避孕剂量的3-4倍，连服6个月，停药后痛经缓解，月经恢复。

②假绝经疗法：包括促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-α)、达那唑、孕三烯酮等。

A.GnRH-α：为人工合成化合物，活性较天然GnRH高百倍，能抑制垂体分泌FSH（卵泡刺激素）及LH（黄体生成素），导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时性闭经，此疗法又称药物性卵巢切除。常用药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林。

B.达那唑：为人工合成的睾酮衍生物，能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢雌激素、孕激素的合成，导致子宫内膜萎缩，出现闭经。因FSH、LH呈低水平，故又称假绝经疗法。适用于轻、中度内异症痛经明显者。

C.孕三烯酮：为19-去甲基睾酮甾体类药物，可拮抗孕激素与雌激素，能增加游离睾酮含量，抑制FSH、LH峰值并减少LH均值，使体内雌激素水平降低，导致异位内膜萎缩、吸收。

③米非司酮：为孕激素受体拮抗剂，每日口服25-mg，可造成闭经使异位病灶萎缩。

(3)手术治疗

适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧、生育功能未恢复、较大的卵巢异位囊肿者。腹腔镜手术是首选的手术方法。目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的“金标准”治疗。

保留生育功能手术

保留卵巢功能手术

根治性手术

手术方式

切除异位内膜病灶、保留子宫、一侧或双侧卵巢

切除盆腔内病灶及子宫、保留一侧或部分卵巢

切除子宫、双侧附件及异位内膜病灶

适应证

药物治疗无效、年轻、有生育要求者

Ⅲ或IV期、症状明显、无生育要求45岁

45岁以上的重症患者

复发率

40%

5%

几乎不复发

术后治疗

尽早妊娠，使用药物减少复发

无特殊

无需补充雌激素

(4)内异症相关疼痛的治疗

①若不合并不孕、无附件包块，首选药物治疗，一线药物为非甾体抗炎药、口服避孕药、高效孕激素。

②若合并不孕、卵巢异位囊肿直径≥4cm，首选腹腔镜手术治疗。

(5)内异症相关不孕的治疗

①单纯药物治疗对自然妊娠无效。

②对于希望生育的轻症患者，首选腹腔镜手术治疗。

③对于希望生育的重症患者，应积极施行辅助生殖技术助孕。