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一般情况

王女士，30岁，未婚，有性生活史，孕0产0

主诉

发现双侧卵巢囊肿1月余

现病史

1月余前体检查超声提示：右卵巢内可及范围72×38mm的囊性包块，呈多房样，透声均差，可及稠厚细密光点，CDFI:囊壁周边可及血流信号，提示：右卵巢囊性包块（囊性畸胎瘤不排除）。平素无腹痛、腹胀、发热、异常阴道流血等不适，未及时治疗。5天前于我院门诊复查超声提示：右卵巢内可及范围约76×40mm的囊性包块，呈多房样，透声均差，可及稠厚细密光点，CDFI:囊壁周边可及血流信号；左卵巢内可及范围约17*12mm无回声，内透声差，可及稠厚细密光点，CDFI:未及明显血流信号。提示：右卵巢囊性包块，左卵巢囊肿。为求进一步诊治遂入院。

既往史

平素体健。

平素月经规律，12岁，4/30，年10月6日，月经量偏少，无痛经、无血块。

婚育史

未婚，有性生活，孕0产0。

家族史

无特殊。

体格检查

一般体格检查无异常。

妇科检查

外阴未见异常；

阴道未见异常；

宫颈：II°糜烂，触血阳性，无摇举痛；

宫体：常大，活动度好，无压痛；

附件：右附件区可及一大小约7cm×5cm的包块，囊性，边界清楚，活动性好，无压痛，左附件区未触及明显异常。

辅助检查

彩超

右卵巢内可及范围约76×40mm的囊性包块，呈多房样，透声均差，可及稠厚细密光点，CDFI:囊壁周边可及血流信号；左卵巢内可及范围约17×12mm无回声，内透声差，可及稠厚细密光点，CDFI:未及明显血流信号。提示：右卵巢囊性包块，左卵巢囊肿。

肿瘤标志物

CA：12.3U/mL，CA：53.03U/mL

盆腔核磁共振

双侧附件区多房囊性肿物，右侧大小约65.2×67.2×44mm，左侧大小约26.2×25.8×39.6mm，考虑巧克力囊肿可能性大，囊腺瘤伴出血待排。

初步诊断

双侧卵巢囊肿

治疗

全麻下行腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术

术中见：子宫常大，形态正常，表面光滑；右侧卵巢增大，形成一大小约7cm×7cm×5cm的囊性包块，边界清楚，表面光滑，活动度好，与周围组织无粘连，无破裂口；右侧卵巢稍增大，内可及一大小约3cm×2cm的囊肿；双侧输卵管外观未见明显异常。未见明显腹水。肠管、腹膜、肝脾、大网膜表面均未见异常。

留取腹腔冲洗液，完整剥除囊肿，装袋取出。

术中剥除囊肿送快速冰冻病理示：（右侧卵巢）纤维囊壁，局部被覆粘液柱状上皮，局部见出血及含铁血黄素沉积，考虑：1.粘液性囊腺瘤2.子宫内膜异位囊肿，待常规多取材以进一步明确。

予以葡萄糖注射液反复冲洗盆腹腔，行腹腔热灌注管置管术，术后予以葡萄糖注射液腹腔热灌注治疗。

术后常规病理：（右侧卵巢囊肿）粘液性囊腺瘤，局部考虑呈交界性改变，局部粘液上皮增生活跃。（左侧卵巢赘生物）卵巢纤维组织增生，考虑纤维瘤，（左侧卵巢囊肿）黄体囊肿伴出血。（腹腔冲洗液）图片未见明确肿瘤细胞。

术后诊断：1.右侧卵巢交界性粘液性囊腺瘤2.左侧卵巢纤维瘤。

后续诊疗建议：与患者及家属沟通病情，因患者较年轻，有生育要求，术中完整剥除肿瘤，无残留病灶，腹腔冲洗液未见肿瘤细胞，嘱定期复查。

讨论

卵巢交界性肿瘤（borderlineovariantumor，BOT）又称低度恶性潜能肿瘤，发病年轻，进展缓慢，晚期复发，预后好，占卵巢上皮性肿瘤的10%~15%，病理类型为浆液性、黏液性和其他亚型（包括浆黏液性、子宫内膜样、透明细胞性和Brenner肿瘤）。

临床特点：BOTs的临床表现无特异性，约30%的患者常无任何症状，可在妇科检查或常妇科超声检查时偶然发现盆腔或腹部肿块，10%的患者可表现为阴道流血。随着肿瘤的生长，表现为相邻器官的压迫症状，如腹胀、腹痛、尿频、便秘等。少数患者可因肿瘤扭转或破裂引起急腹症而就诊。

诊断：

1、影像学检查BOTs缺乏特异性超声表现，很难将BOTs与卵巢良性及恶性肿瘤区分开来，CT和MRI有助于BOTs与卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断，但作用相对有限。

2、肿瘤标志物测定目前临床普遍应用于卵巢肿瘤诊断的血清标志物主要有CA、人附睾蛋白4（HE4）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及CA。BOTs肿瘤标记物特点为，交界性浆液性肿瘤CA和HE4中度升高，交界性粘液性肿瘤CA明显增高。

3、病理检查冰冻切片在BOTs术中诊断有局限性，为提高术中诊断的准确率，需要由经验丰富的病理学家来判读冰冻切片结果，手术前和手术中应告知患者及家属，若术后石蜡切片病理结果升级，有再次手术的可能性。此外，由于冰冻取材的局限性，仍然存在诊断过度或诊断不足的缺陷，将冰冻病理作为手术决策需十分谨慎，最终确诊仍需术后常规病理检查。

治疗：

无生育要求且伴有卵巢外种植的患者：应进行全面的盆腹腔探查和腹腔冲洗液细胞学检查，同时行双侧附件切除术以及大网膜切除术，切除所有肉眼可见的可疑腹膜病变和腹膜多点活检。

有生育要求的早期BOTs患者，可行保留生育功能的手术。手术方式有单/双侧卵巢肿瘤切除术、单侧卵巢切除术联合或不联合对侧卵巢肿瘤切除术，术中行全盆腹腔探查和腹腔冲洗液细胞学检查，切除所有肉眼可见的可疑腹膜病变和腹膜多点活检，若存在浸润性种植，保守性手术需慎重选择。

有生育要求的年轻患者，行卵巢肿瘤切除术后，无条件行术中冰冻或术中冰冻不能明确病理分类，而术后常规病理为BOTs且无残留病灶时，术后可以不补充手术。

对于交界性或良性卵巢粘液性肿瘤，疑有术前破裂或术中操作粘液污染腹腔者，推荐术后使用单纯腹腔热灌注治疗。

思考

本例术前影像学考虑巧囊可能性大，手术病理却最终回示交界性粘液性囊腺瘤。如此大相径庭的结果也便引发一个问题，术前彩超提示右卵巢内可及范围约76×40mm的囊性包块，呈多房样，透声均差，可及稠厚细密光点，CDFI:囊壁周边可及血流信号；左卵巢内可及范围约17×12mm无回声，内透声差，可及稠厚细密光点，我彩超提示细密稠厚光点，我们一般首先想到巧克力囊肿，但也有粘液性囊肿，脓肿，交界性肿瘤等可能存在，我们如何才能在术前更好的做到子宫内膜异位症与卵巢交界性囊腺瘤的鉴别呢？首先是病史与体征，卵巢交界性肿瘤一般无特异性临床症状，多发于30-60岁，可由肿瘤增大、扭转、破裂等引起相应的压迫或急腹症表现，而子宫内膜异位囊肿多发于生育期，25-45岁，往往伴随着继发性进行性加重的痛经、不孕等症状，如本例患者既往无明显痛经病史，或绝经后出现、继续增大，则应当引起重视。其次，交界性肿瘤的生物学行为跨度大，临床表现多样，其影像学表现与良性肿瘤及恶性肿瘤存在明显交叉，因此，单纯依靠影像学过于片面。但若影像学检查可看到类似乳头样结构，也应引起足够重视，充分考虑到交界性肿瘤的可能性。尽管存在一定假阳性率，但考虑到早期诊断及治疗对育龄期女性保留生育功能的意义，影像学应尽量降低假阴性率诊断的风险，尽可能为临床医生提供有价值的指导。同时可于月经周期不同时间多次超声检查，BOTs通常于月经前后无明显内部回声改变，若囊肿大小、内部回声出现明显变化，则更倾向于子宫内膜异位囊肿。目前BOTs常用的血清肿瘤标志物为CA、CA、HE4等，但诊断的敏感性和特异度均较低，通常交界性浆液性肿瘤CA和HE4中度升高，交界性粘液性肿瘤CA明显增高，出现这些指标异常时也可以对我们稍作提示。

虽然最终确诊仍需“金标准”的病理结果，但如果我们能更加细致地收集病史、更加认真地检查其体征、更加全面地分析各项检查检验结果，相信也一定会更加接近那个正确答案！

参考文献

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[2]卢淮武,霍楚莹,许妙纯,林仲秋.《NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）》解读[J].中国实用妇科与产科杂志,,36(04):-.

[3]李晶,林仲秋.妇科恶性肿瘤腹腔热灌注化疗临床应用专家共识[J].中国实用妇科与产科杂志,,33(09):-.

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