导读
附件扭转(AT)是指卵巢和(或)输卵管沿骨盆漏斗韧带及卵巢固有韧带轴线发生的解剖学变位，位居妇科急腹症的第5位。由于AT通常缺乏典型临床特征，仍较难与其他常见的急腹症相鉴别，容易造成漏诊、误诊。而AT的延误可能会导致女性生殖及内分泌功能不同程度的受损甚至丧失，同时带来不同程度的心理负担。因此，AT的早期诊断、规范化管理逐渐受到国内外专家学者重视。为规范和提高妇科医师对附件扭转的认识和诊疗水平，中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤(学组)专业委员会联合中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会组织专家制订本共识，以供临床参考。
年11月第36卷第11期
内容要点
一.概述附件扭转是妇科常见急腹症之一，可发生于女性一生中任何时期，以育龄期女性发病率最高，其次为儿童期和青春期，绝经后罕见。AT通常为单侧发生，表现为单纯性的卵巢或输卵管扭转，但以卵巢和输卵管同时扭转最为常见。具有一定的侧别倾向性，右侧多于左侧，可能与乙状结肠相对固定，限制了左侧附件的活动度有关。51%的AT病例中伴有附件组织病理学改变，卵巢肿块是AT最常见原因，多为卵巢囊性成熟性畸胎瘤和卵巢滤泡性囊肿，非妊娠期患者中，AT以卵巢成熟性畸胎瘤最为常见，妊娠期患者则以黄体囊肿最常见。卵巢恶性肿瘤发生附件扭转的几率较低，不足2%。
二.诊断1、临床表现
AT患者大多缺乏特异性临床表现，最常见的临床症状为腹痛，同时可伴有急性恶心、呕吐。患者多采取被动体位，不能直立行走，可发生于剧烈运动、撞击后，也可见于创伤或医源性操作诱发。
体格检查主要表现为局限性腹部压痛，部分患者存在腹膜刺激症状，甚至触诊时可扪及腹部肿块。AT也可因附件坏死，继发感染和发热。
建议：任何年龄女性出现下腹部疼痛并伴有附件包块时，医生在其鉴别诊断时应考虑附件扭转可能，以免延误诊治。
2、实验室检查
目前实验室检查仅可用以鉴别诊断，尚缺乏确诊AT的特异性指标。育龄期女性应检测绒毛膜促性腺激素，以便与妊娠相关性疾病鉴别。卵巢恶性肿瘤标志物虽在急诊情况下不能够及时获取结果，如若术中或术后意外发现为恶性肿瘤，可作为疾病随访、预后判定的有益指导。尿常规检查可表现为尿潜血阳性和/或伴有尿白细胞数增加。炎症标志物［C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESＲ)、白介素(IL)］可表现异常但非特异。
3、影像学检查
(1)超声检查：超声是AT首选影像学检查方式。(2)CT检查：CT主要用以协助鉴别非妇科疾病因素如胃肠道和泌尿系统疾病引起的急性腹痛。(3)MRI检查：MRI检查的优势是能更清晰地显示附件包块，可用于妊娠期可疑AT的诊断。4、AT妇科急症自我评估问卷
妇科急症自我评估问卷(SAQ-GE)包括5个AT诊断的独立预测因素:单侧腰痛或腹痛；无白带增多和子宫异常出血；附件区疼痛；疼痛难以忍受；呕吐。SAQ-GE用于AT诊断赋分方式为：单侧腹痛或腰痛3分，无异常白带和子宫出血2分，附件区疼痛2分，疼痛难以忍受2分，呕吐1分，共计10分。SAQ-GE评分≤6分为低风险组，发生AT可能性为0.3%，SAQ-GE评分7~9分发生AT风险为12.4%，SAQ-GE评10分为高风险组，AT的阳性预测值为52.2%。
三.鉴别诊断AT临床表现缺乏特异性，鉴别诊断较困难。通过仔细询问病史，了解发病诱因，结合妇科检查、超声等影像学检查及血常规、血hCG检测等实验室检查可初步鉴别。腹腔镜或开腹探查多可确诊。
四.治疗
对年轻可疑AT患者，建立快速诊断机制以尽可能保护卵巢功能，及早进行手术探查，腹腔镜探查是AT的首选手术方法。AT诊疗流程，见图1。
1、手术治疗
(1)扭转复位术及附件切除术的选择：推荐绝经前患者，即使术中肉眼观察卵巢黑色变，也应常规扭转复位，保留患侧附件。而绝经后患者附件扭转则行附件切除术。
(2)手术路径：推荐腹腔镜探查作为AT的首选手术方法。
(3)扭转复位后附件肿块的处理：AT手术可尝试同时进行卵巢囊肿剥除，如组织水肿严重，旨在降低对卵巢的损伤，推荐延迟性囊壁剥除术。绝经后患者，推荐附件切除术。
(4)附件固定术反复复发的附件扭转患者进行卵巢固定术预防复发。
2、术后疼痛管理
术后应用止疼药如乙酰氨基酚、可待因和氢考酮可减轻疼痛，还可选择非甾体类抗炎药物与短期(3天以内)阿片类药物联合使用，阿片类可产生药物依赖性，慎重选择。近年来提倡多模式镇痛，联合使用不同作用机制镇痛药物或镇痛方法，通过相加或协同作用，达到最佳镇痛效果。
五.术后随访1、一般患者随诊无论采取何种治疗方式，有无生育要求，术后均应随诊。仅复位术、复位同时行卵巢囊肿/肿瘤剥除术或附件切除术治疗后根据术中情况及术后病理诊断，进行相关常规复查。
2、有生育需求者对于年轻及有生育要求的AT患者，需提供生育指导计划。
3、延迟手术治疗者术中发现卵巢囊肿但接受延迟性治疗的患者，推荐探查手术后6～12周重新评估卵巢囊肿，根据评估结果个体化选择后续治疗方案，随访期间限制较剧烈的活动。
4、正常卵巢的扭转不合并卵巢肿块的AT患者，应充分告知AT再次复发的风险。
六.小结1、任何年龄女性出现下腹部疼痛并伴有附件包块时，医生在其鉴别诊断时应考虑附件扭转可能，以免延误诊治。2、超声是AT首选影像学检查方式。3、年轻可疑AT者，应建立快速诊断机制尽可能保护卵巢功能，及早进行手术探查。4、绝经前患者，即使术中肉眼观察卵巢黑色变，也应尝试保留卵巢。5、AT手术可尝试同时进行卵巢囊肿剥除，如组织水肿严重，则建议延迟性囊肿剥除。6、绝经后患者，推荐附件切除术。综上，本共识旨在为附件扭转提出指导性意见，但并非唯一实践指南。在临床实践中需考虑患者的个体需求，所属地的医疗资源以及医疗机构的特殊性，本共识不排除其他干预措施的合理性。
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（责任编辑羊琴）
附注：本文系派特生物学术研究中心专家组成员认真学习论文的结果，欢迎广大医师同道提出更多建议。
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