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一般情况
赵某,女,35岁,已婚,无业。
主诉
胚胎反复种植失败5年余,发现左附件区包块1月余。
现病史
5年前至今患者反复就诊于我院生殖中心,于该中心取卵4次,胚胎反复种植5次,均失败。1医院行彩超发现左附件包块,无下腹疼痛及阴道流血等不适。就诊于我院门诊彩超示:左附件区囊性包块(输卵管积液?);宫腔积液(切口处憩室形成?);盆腔积液。现月经干净第4天,为求进一步诊治来我院。
既往史
平素体健;13年前于外院行剖宫产1次;5年前因双侧输卵管梗阻于我院行“腹腔镜下双侧输卵管结扎术+双侧输卵管造口术+盆腔粘连分离术+宫腔镜检查术”。3月前于本院生殖中心门诊行宫腔镜检查术,术中见宫腔前壁及左侧壁可见息肉样突起,前后壁内膜厚薄不均,给予子宫内膜息肉摘除+诊刮术,术后病理回示:子宫内膜息肉。
个人史
无烟酒等不良嗜好。
月经史
初潮14岁,月经周期26-28天,经期5-7天,月经规律,量多,色正常,偶有痛经。
婚育史
21岁结婚,孕1产1,13年前于外院剖娩一活女婴,现体健。无流产,产后出血和产褥感染等病史。前夫11年前去世。6年前再婚,与现夫未曾生育,现夫妻关系和睦。
家族史
无特殊
体格检查
一般体格检查无异常
妇科检查
外阴发育正常;阴道畅,分泌物不多;宫颈光滑,常大,触血阴性;宫体前位,活动度好,无压痛;双侧附件区无明显异常。
辅助检查
彩超(本院):左附件区囊性包块(输卵管积液?);宫腔积液(切口处憩室形成?);盆腔积液。
盆腔MRI(本院):左附件区囊肿;左侧输卵管积液;宫腔积液。
治疗
行宫腹腔镜联合探查术。术中腹腔镜下见:盆腔暗红色积液约ml,子宫常大,形态正常,表面光滑,双侧输卵管峡部呈结扎后改变,左侧输卵管近结扎处增粗增大约2.5cm×2.0cm大小,可见明显伞端结构,左侧卵巢增大,可见一3cm×2cm大小囊肿,右侧输卵管近结扎处亦增粗增大,约2cm×1.5cm大小,可见伞端组织,右侧卵巢略小。遂行“腹腔镜下双侧输卵管切除术+左侧卵巢囊肿剥除术+肠粘连分离术”。
置入宫腔镜系统见:宫腔形态正常,双侧宫角正常,双侧输卵管开口显示清,前壁及后壁可及多发息肉样组织,最大者约1.0cm×0.5cm大小,蒂部位于后壁,右侧宫角近宫底处内膜呈炎性改变,余内膜厚薄不均。遂行“宫腔镜下子宫内膜息肉电切术”。
左图:盆腔暗红色积液约ml
右图:左侧输卵管近结扎处增粗增大
左图:右侧输卵管近结扎处亦增粗增大
右图:前壁及后壁可及多发息肉样组织
病例讨论
女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症。常见原因有排卵障碍、生殖道畸形、输卵管病变、盆腔粘连、盆腔炎性疾病、盆腔子宫内膜异位症、男方精液异常、男性性功能障碍等,此外,10%-20%的不孕症无明确原因。中国女性不孕症患者已超过万,而且每年以数十万人数递增,已占到育龄妇女的15%。对于病因诊断明确者可针对病因选择相应治疗方案,如:纠正盆腔器质性病变;诱导排卵;不明原因性不孕治疗;辅助生殖技术。体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)是目前不孕症直接有效的治疗方法。近年来,IVF-ET的成功率不断提高累计成功可达50%~60%,但仍有相当一部分患者出现多次胚胎移植失败。报道称,在IVF助孕治疗中该类患者的发生率可达5%~10%。针对反复着床失败(repeatedimplantationfailure,RIF),目前并无统一的定义,较为认同的定义为,年龄<40岁的不孕患者,经历至少3次新鲜/冻融胚胎移植,并且至少累计移植了4枚优质胚胎,而未获得临床妊娠者。该患者于本院生殖中心取卵4次,体外受精并胚胎移植共5次均失败。按照此定义,该患者符合RIF。目前患者有7个胚胎,仍有继续胚胎移植的意愿。
多种因素导致RIF的发生,胚胎质量和子宫内膜容受性与RIF发生关系密切,此外宫腔粘连、息肉、畸形、局部免疫指标失衡、异常的内膜波等也是导致胚胎种植失败的可能因素。此患者入院前后我们反复与生殖科医师沟通,虽已行双侧输卵管结扎术,但不排除双侧输卵管积水可能对子宫内膜造成不良影响,与患者和家属共同商议后决定行腹腔镜下双侧输卵管切除术,术中见盆腔无明显粘连,双侧输卵管近结扎处积水,尽管3个月前曾行宫腔镜检查+诊刮术,摘除息肉,再次宫腔镜系统检查仍见多发息肉样凸起,结合病史患者曾诉说胚胎移植后曾出现宫腔积液,所以亦不排除宫腔因素的原因引起胚胎移植失败的可能。
总之,RIF是临床处理的一个棘手问题,有相当一部分是原因不明的,目前缺乏专一特效的治疗方法,现有的治疗方案尚处于临床探索阶段,期待更多研究的验证。
参考文献:1.FuB,QinN,LiC,etal.DevelopmentandvalidationofanInfertility.StigmaScaleforChinesewomen[J].JPsychosomRes,,79(1):69-75.2.MakJ,ChungC,ChungJ,etal.Theeffectofendometrialscratchonnatural-cyclecryopreservedembryotransferout