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一般情况

赵某，女，35岁，已婚，无业。

主诉

胚胎反复种植失败5年余，发现左附件区包块1月余。

现病史

5年前至今患者反复就诊于我院生殖中心，于该中心取卵4次，胚胎反复种植5次，均失败。1医院行彩超发现左附件包块，无下腹疼痛及阴道流血等不适。就诊于我院门诊彩超示：左附件区囊性包块（输卵管积液?）;宫腔积液（切口处憩室形成?）;盆腔积液。现月经干净第4天，为求进一步诊治来我院。

既往史

平素体健；13年前于外院行剖宫产1次；5年前因双侧输卵管梗阻于我院行“腹腔镜下双侧输卵管结扎术+双侧输卵管造口术+盆腔粘连分离术+宫腔镜检查术”。3月前于本院生殖中心门诊行宫腔镜检查术，术中见宫腔前壁及左侧壁可见息肉样突起，前后壁内膜厚薄不均，给予子宫内膜息肉摘除+诊刮术，术后病理回示：子宫内膜息肉。

个人史

无烟酒等不良嗜好。

月经史

初潮14岁，月经周期26-28天，经期5-7天，月经规律，量多，色正常，偶有痛经。

婚育史

21岁结婚，孕1产1，13年前于外院剖娩一活女婴，现体健。无流产，产后出血和产褥感染等病史。前夫11年前去世。6年前再婚，与现夫未曾生育，现夫妻关系和睦。

家族史

无特殊

体格检查

一般体格检查无异常

妇科检查

外阴发育正常；阴道畅，分泌物不多；宫颈光滑，常大，触血阴性；宫体前位，活动度好，无压痛；双侧附件区无明显异常。

辅助检查

彩超（本院）：左附件区囊性包块（输卵管积液?）;宫腔积液（切口处憩室形成?）;盆腔积液。

盆腔MRI（本院）：左附件区囊肿；左侧输卵管积液;宫腔积液。

治疗

行宫腹腔镜联合探查术。术中腹腔镜下见：盆腔暗红色积液约ml，子宫常大，形态正常，表面光滑，双侧输卵管峡部呈结扎后改变，左侧输卵管近结扎处增粗增大约2.5cm×2.0cm大小，可见明显伞端结构，左侧卵巢增大，可见一3cm×2cm大小囊肿，右侧输卵管近结扎处亦增粗增大，约2cm×1.5cm大小，可见伞端组织，右侧卵巢略小。遂行“腹腔镜下双侧输卵管切除术+左侧卵巢囊肿剥除术+肠粘连分离术”。

置入宫腔镜系统见：宫腔形态正常，双侧宫角正常，双侧输卵管开口显示清，前壁及后壁可及多发息肉样组织，最大者约1.0cm×0.5cm大小，蒂部位于后壁，右侧宫角近宫底处内膜呈炎性改变，余内膜厚薄不均。遂行“宫腔镜下子宫内膜息肉电切术”。

左图：盆腔暗红色积液约ml

右图：左侧输卵管近结扎处增粗增大

左图：右侧输卵管近结扎处亦增粗增大

右图：前壁及后壁可及多发息肉样组织

病例讨论

女性无避孕性生活至少12个月而未孕称为不孕症。常见原因有排卵障碍、生殖道畸形、输卵管病变、盆腔粘连、盆腔炎性疾病、盆腔子宫内膜异位症、男方精液异常、男性性功能障碍等，此外，10%-20%的不孕症无明确原因。中国女性不孕症患者已超过万，而且每年以数十万人数递增，已占到育龄妇女的15%。对于病因诊断明确者可针对病因选择相应治疗方案，如：纠正盆腔器质性病变；诱导排卵；不明原因性不孕治疗；辅助生殖技术。体外受精－胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer，IVF-ET)是目前不孕症直接有效的治疗方法。近年来，IVF-ET的成功率不断提高累计成功可达50%～60%，但仍有相当一部分患者出现多次胚胎移植失败。报道称，在IVF助孕治疗中该类患者的发生率可达5%～10%。针对反复着床失败(repeatedimplantationfailure，RIF)，目前并无统一的定义，较为认同的定义为，年龄＜40岁的不孕患者，经历至少3次新鲜/冻融胚胎移植，并且至少累计移植了4枚优质胚胎，而未获得临床妊娠者。该患者于本院生殖中心取卵4次，体外受精并胚胎移植共5次均失败。按照此定义，该患者符合RIF。目前患者有7个胚胎，仍有继续胚胎移植的意愿。

多种因素导致RIF的发生，胚胎质量和子宫内膜容受性与RIF发生关系密切，此外宫腔粘连、息肉、畸形、局部免疫指标失衡、异常的内膜波等也是导致胚胎种植失败的可能因素。此患者入院前后我们反复与生殖科医师沟通，虽已行双侧输卵管结扎术，但不排除双侧输卵管积水可能对子宫内膜造成不良影响，与患者和家属共同商议后决定行腹腔镜下双侧输卵管切除术，术中见盆腔无明显粘连，双侧输卵管近结扎处积水，尽管3个月前曾行宫腔镜检查+诊刮术，摘除息肉，再次宫腔镜系统检查仍见多发息肉样凸起，结合病史患者曾诉说胚胎移植后曾出现宫腔积液，所以亦不排除宫腔因素的原因引起胚胎移植失败的可能。

总之，RIF是临床处理的一个棘手问题，有相当一部分是原因不明的，目前缺乏专一特效的治疗方法，现有的治疗方案尚处于临床探索阶段，期待更多研究的验证。

参考文献：1.FuB，QinN，LiC，etal．DevelopmentandvalidationofanInfertility．StigmaScaleforChinesewomen［J］．JPsychosomＲes，，79(1):69-75．2.MakJ，ChungC，ChungJ，etal．Theeffectofendometrialscratchonnatural-cyclecryopreservedembryotransferout