在我国，结直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势，结直肠癌的治疗难点在于转移，转移灶的处理成为影响患者生存期的重要因素，转移灶的处理方式主要是手术治疗，但是并不是所有的转移类型都能进行直接的手术切除，对于肝转移来说，如果肝转移瘤的数量过多或过大，则不能直接通过手术进行切除，或者部分肝转移灶手术可切除但生物学行为不可切除，则需要先行转化治疗，达到缩瘤降期的目的后，再行手术进行切除，辅以术后治疗，达到延长患者生存期、提高生活质量的目的。因此，转移灶的处治方式是目前临床医生面临且需要解决的重要难题。为此，医院MDT团队为您带来一例KRAS突变型乙状结肠腺癌伴肝转移、卵巢转移病例分享。
病例详情
基本情况
患者，女，36岁，
一般情况：BMI：3.kg/m2，PS评分：0分。
既往无高血压、糖尿病、冠心病、慢支等病史。
发病情况：.04初出现大便带血，无腹痛腹泻，无里急后重。
患者未予重视，后医院拟行手术治疗，术前盆腔B超示乙状结肠可疑占位，暂停手术行进一步检查。
电子肠镜（.04.30，外院）：乙状结肠占位，考虑Ca。
病理示：腺癌。
肠镜检查
.05.01胸腹盆增强CT示：乙状结肠占位；卵巢占位；肝肿瘤，考虑转移可能。
胸腹盆增强CT检查
后至我院就诊，查Hb78g/L，CEA79.7ug/L，Ca.3U/ml，Ca74＞00U/ml
且患者一直有大便带血症状，量及频率较开始增多。
初步诊断：结肠癌伴肝转移、卵巢转移。
治疗目的：NED。
治疗策略：手术？转化治疗？
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患者的治疗目的和治疗策略？直接手术切除？转化治疗？
影像科：患者CT发现占位性病灶，中间坏死，边缘强化，为典型的转移性肝癌特点，原发灶可见乙状结肠肠壁增厚，首先考虑为肠癌肝转移。对于肝脏转移灶行肝脏MRI敏感度更高，可发现更多CT上显示不出病灶。
肝胆外科：患者CT发现肝脏多个转移病灶，虽然技术上可以切除，但技术难度大，肿瘤数目多于5个，生物学行为不可切除，暂不考虑手术。
胃肠外科：患者乙状结肠原发灶虽然无活动性出血、梗阻、穿孔等症状，但患者大便带血症状量及频率明显增多，可考虑先行原发灶切除。
诊疗经过
.05.08全麻下行乙状结肠癌切除术+卵巢切除术。
术后病理示：（乙状结肠）中分化腺癌，侵及全层，两切端未见癌累及，查见淋巴结见癌转移（1/）。（全子宫）增生性内膜，宫颈慢性炎，查见淋巴结未见癌转移（0/14）。（右附件）卵巢滤泡囊肿，输卵管慢性炎。（左附件区）见炎性肉芽组织，未见癌累及。
术后肝脏MRI：肝脏多发异常信号，考虑转移瘤可能大，建议进一步检查消化道等处；肝脏多发囊肿；
影像学检查
基因检测：KRAS（+）、BRAF（-）、MSS。
患者的目的和治疗策略：转化治疗？姑息治疗？
治疗目的：NED
治疗策略：转化治疗，两药+贝伐珠单抗？三药+贝伐珠单抗？
第二次MDT讨论
肝胆外科：患者肝脏多个转移病灶，且有病灶位置较深，手术难度大，技术可切但生物学行为不可切除，仍不手术，建议先转化治疗。
肿瘤内科：患者为初始不可切除同时性肝转移患者，需行最好的全身治疗方案。患者RAS基因为突变型，建议行三药联合+贝伐珠单抗方案化疗。
诊疗依据
ESMO指南-版：转化治疗策略。
转化性化疗方案的有效率与切除率呈正相关，初始不能手术切除的结直肠癌肝转移灶，治疗后获得的有效率越高，切除率越高。
贝伐珠单抗联合化疗较单纯化疗，提高结直肠癌肝转移转化治疗的有效率。
.06.、07.09、07.7、08.13行FOLFOXIRI+贝伐珠单抗方案化疗4次：CFmgvd+伊立替康60mgvd+奥沙利铂mgvd+5-FumgCIV48h+贝伐珠单抗mg。
08.15复查肝脏MRI示：
肝脏多发转移瘤治疗后，肝内病变较前.06.18病变体积稍减小减少，强化程度减弱；肝脏多发囊肿；
影像学检查
肿瘤标志物变化情况：
肿瘤标志物变化情况
患者的下一步治疗目的和策略：肝脏转移灶手术？继续化疗？
治疗目的：NED
治疗策略：肝脏手术切除
第三次MDT讨论
影像科：经过治疗后，患者肝脏转移灶明显退缩，治疗有效。
肝胆外科：患者肝脏转移灶经过治疗后明显缩小、减少，剩余病灶可手术切除，达到手术切除时机。
肿瘤内科：该患者经过转化治疗后，肝脏转移灶明显退缩，治疗有效，因手术前需停用贝伐珠单抗，可在等待手术期间停用贝伐，继续化疗1次。
因手术要停用贝伐珠单抗，于08.31行FOLFOXIRI方案化疗1次。
于.10.18行肝左外叶切除+右肝肿瘤切除+胆囊切除术，
术中见肝左外叶1个，8段个，7段个，6段1个病灶，均完整切除。
术中病灶
术后病理示：（左肝，右肝S6段、S7段、S8段）均为腺癌伴坏死（多灶，6灶），符合肠癌转移来源。（胆囊）慢性炎。
术后建议行FOLFOX方案半年围手术期治疗。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.对于肠癌肝转移患者，首先要明确原发灶是否需要紧急处理，如有梗阻、穿孔、活动性出血等症状，需先处理原发灶。然后要评估转移灶是否为可切除。不仅要评估技术上是否可切除，更主要是生物学行为是否可切除。本病例即为生物学行为不可切除，需行转化治疗。对于转化治疗方案的选择，应该选择有效率最高的方案，目前RAS突变的患者，有效率最高方案为TRIBE三药+贝伐珠单抗的方案，但需注意选择合适人群，因该方案毒副作用较大，需选择那些年纪较轻，身体条件好，PS评分低，基础疾病少的患者。至于转化治疗后手术时机的选择，需主要参考肝胆外科的意见，能手术切除就尽量手术切除，因为8周期后的化疗的有效率会到平台期，反而过多的化疗周期会导致更多的手术并发症。
.至于NED后辅助化疗方案的选择，可适当降低化疗强度，采用两药联合方案完成半年围手术期化疗。
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