在我国,结直肠癌的发病率呈逐年上升的趋势,结直肠癌的治疗难点在于转移,转移灶的处理成为影响患者生存期的重要因素,转移灶的处理方式主要是手术治疗,但是并不是所有的转移类型都能进行直接的手术切除,对于肝转移来说,如果肝转移瘤的数量过多或过大,则不能直接通过手术进行切除,或者部分肝转移灶手术可切除但生物学行为不可切除,则需要先行转化治疗,达到缩瘤降期的目的后,再行手术进行切除,辅以术后治疗,达到延长患者生存期、提高生活质量的目的。因此,转移灶的处治方式是目前临床医生面临且需要解决的重要难题。为此,医院MDT团队为您带来一例KRAS突变型乙状结肠腺癌伴肝转移、卵巢转移病例分享。
病例详情
基本情况
患者,女,36岁,
一般情况:BMI:3.kg/m2,PS评分:0分。
既往无高血压、糖尿病、冠心病、慢支等病史。
发病情况:.04初出现大便带血,无腹痛腹泻,无里急后重。
患者未予重视,后医院拟行手术治疗,术前盆腔B超示乙状结肠可疑占位,暂停手术行进一步检查。
电子肠镜(.04.30,外院):乙状结肠占位,考虑Ca。
病理示:腺癌。
肠镜检查
.05.01胸腹盆增强CT示:乙状结肠占位;卵巢占位;肝肿瘤,考虑转移可能。
胸腹盆增强CT检查
后至我院就诊,查Hb78g/L,CEA79.7ug/L,Ca.3U/ml,Ca74>00U/ml
且患者一直有大便带血症状,量及频率较开始增多。
初步诊断:结肠癌伴肝转移、卵巢转移。
治疗目的:NED。
治疗策略:手术?转化治疗?
点击下方,参与投票第一次MDT讨论
患者的治疗目的和治疗策略?直接手术切除?转化治疗?
影像科:患者CT发现占位性病灶,中间坏死,边缘强化,为典型的转移性肝癌特点,原发灶可见乙状结肠肠壁增厚,首先考虑为肠癌肝转移。对于肝脏转移灶行肝脏MRI敏感度更高,可发现更多CT上显示不出病灶。
肝胆外科:患者CT发现肝脏多个转移病灶,虽然技术上可以切除,但技术难度大,肿瘤数目多于5个,生物学行为不可切除,暂不考虑手术。
胃肠外科:患者乙状结肠原发灶虽然无活动性出血、梗阻、穿孔等症状,但患者大便带血症状量及频率明显增多,可考虑先行原发灶切除。
诊疗经过
.05.08全麻下行乙状结肠癌切除术+卵巢切除术。
术后病理示:(乙状结肠)中分化腺癌,侵及全层,两切端未见癌累及,查见淋巴结见癌转移(1/)。(全子宫)增生性内膜,宫颈慢性炎,查见淋巴结未见癌转移(0/14)。(右附件)卵巢滤泡囊肿,输卵管慢性炎。(左附件区)见炎性肉芽组织,未见癌累及。
术后肝脏MRI:肝脏多发异常信号,考虑转移瘤可能大,建议进一步检查消化道等处;肝脏多发囊肿;
影像学检查
基因检测:KRAS(+)、BRAF(-)、MSS。
患者的目的和治疗策略:转化治疗?姑息治疗?
治疗目的:NED
治疗策略:转化治疗,两药+贝伐珠单抗?三药+贝伐珠单抗?
第二次MDT讨论
肝胆外科:患者肝脏多个转移病灶,且有病灶位置较深,手术难度大,技术可切但生物学行为不可切除,仍不手术,建议先转化治疗。
肿瘤内科:患者为初始不可切除同时性肝转移患者,需行最好的全身治疗方案。患者RAS基因为突变型,建议行三药联合+贝伐珠单抗方案化疗。
诊疗依据
ESMO指南-版:转化治疗策略。
转化性化疗方案的有效率与切除率呈正相关,初始不能手术切除的结直肠癌肝转移灶,治疗后获得的有效率越高,切除率越高。
贝伐珠单抗联合化疗较单纯化疗,提高结直肠癌肝转移转化治疗的有效率。
.06.、07.09、07.7、08.13行FOLFOXIRI+贝伐珠单抗方案化疗4次:CFmgvd+伊立替康60mgvd+奥沙利铂mgvd+5-FumgCIV48h+贝伐珠单抗mg。
08.15复查肝脏MRI示:
肝脏多发转移瘤治疗后,肝内病变较前.06.18病变体积稍减小减少,强化程度减弱;肝脏多发囊肿;
影像学检查
肿瘤标志物变化情况:
肿瘤标志物变化情况
患者的下一步治疗目的和策略:肝脏转移灶手术?继续化疗?
治疗目的:NED
治疗策略:肝脏手术切除
第三次MDT讨论
影像科:经过治疗后,患者肝脏转移灶明显退缩,治疗有效。
肝胆外科:患者肝脏转移灶经过治疗后明显缩小、减少,剩余病灶可手术切除,达到手术切除时机。
肿瘤内科:该患者经过转化治疗后,肝脏转移灶明显退缩,治疗有效,因手术前需停用贝伐珠单抗,可在等待手术期间停用贝伐,继续化疗1次。
因手术要停用贝伐珠单抗,于08.31行FOLFOXIRI方案化疗1次。
于.10.18行肝左外叶切除+右肝肿瘤切除+胆囊切除术,
术中见肝左外叶1个,8段个,7段个,6段1个病灶,均完整切除。
术中病灶
术后病理示:(左肝,右肝S6段、S7段、S8段)均为腺癌伴坏死(多灶,6灶),符合肠癌转移来源。(胆囊)慢性炎。
术后建议行FOLFOX方案半年围手术期治疗。
病程回顾
病程回顾
病例小结
1.对于肠癌肝转移患者,首先要明确原发灶是否需要紧急处理,如有梗阻、穿孔、活动性出血等症状,需先处理原发灶。然后要评估转移灶是否为可切除。不仅要评估技术上是否可切除,更主要是生物学行为是否可切除。本病例即为生物学行为不可切除,需行转化治疗。对于转化治疗方案的选择,应该选择有效率最高的方案,目前RAS突变的患者,有效率最高方案为TRIBE三药+贝伐珠单抗的方案,但需注意选择合适人群,因该方案毒副作用较大,需选择那些年纪较轻,身体条件好,PS评分低,基础疾病少的患者。至于转化治疗后手术时机的选择,需主要参考肝胆外科的意见,能手术切除就尽量手术切除,因为8周期后的化疗的有效率会到平台期,反而过多的化疗周期会导致更多的手术并发症。
.至于NED后辅助化疗方案的选择,可适当降低化疗强度,采用两药联合方案完成半年围手术期化疗。
版权声明:本文版权归ONCO前沿所有。其他任何媒体未经授权不得转载,合作联系邮箱:medical_live
talkmed.