白癜风治疗医院哪家最好 http://m.39.net/pf/a_4618897.html
硬化网原创
转载请注明出处
《黑龙江医学》
年第43卷第10期-页
食管胃静脉曲张硬化剂联合
组织粘合剂治疗的临床分析
于琳,陈丽娜,陈卫刚
(石河子大医院消化内科，新疆石河子)
摘要：
目的：探讨食管静脉曲张破裂出血行硬化剂联合组织粘合剂治疗的临床效果。
方法：选择年1月-年12月石河子大医院行硬化剂联合组织粘合剂内镜治疗的例患者为研究对象，观察患者术后治疗效果及并发症发生情况。
结果：例患者镜下止血率成功率为%，治疗成功例（98.1%），1例于第一次治疗后72h内仍有活动性出血，另1例术后6h死亡。例患者术后出现发热11例（10.4%），菌血症1例（0.9%），胸痛14例（13.2%），腹痛3例（2.8%）。
结论：硬化剂联合组织粘合剂是治疗食管静脉曲张破裂出血的一种有效方法。
关键词：
食管胃静脉曲张;食管胃静脉曲张破裂出血;硬化治疗;组织粘合剂
食管胃静脉曲张破裂出血（esophagealgastricvaricealbleeding，EGVB）是肝硬化门静脉高压患者的主要死因之一，也是消化科常见的急危重症之一。目前国内外的指南、共识都一致认为血管活性药物联合内镜是当前治疗食管胃静脉曲张出血的首选治疗方法［1-2］。内镜下治疗方法主要包括硬化剂、套扎术、组织胶注射三种，经过改良后的硬化剂聚桂醇联合组织胶的“三明治”治疗效果已经慢慢得到公众的认可，近年来已在临床上应用。石医院在内镜下行硬化剂联合组织粘合剂治疗患者例，取得了较好的临床疗效，现将结果报告如下。
1
对象与方法
1.1研究对象
选择年1月-年12月石医院收治的EGVB患者，所有患者均符合年肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南中行EGVB内镜下治疗适应证，无禁忌证，经知情同意后纳入例作为研究对象，其中男性67例，女性39例，年龄38~80岁，平均年龄（53±9）岁；Child-PughA级31例，B级56例，C级19例；病毒性肝炎后肝硬化89例，自身免疫性肝炎后肝硬化3例，酒精性肝硬化2例，其他原因的肝硬化12例；出血次数：首次出血患者28例，多次出血患者78例；首次治疗患者37例，多次治疗69例；上述患者不存在上消化道内镜检查禁忌证，无严重心肺肾功能障碍及休克，肝性脑病未大于Ⅱ期，无严重凝血功能障碍，术前均自愿签署内镜下硬化剂联合组织粘合剂治疗的知情同意书。
1.2方法
患者入院后完善相关检查，给予常规内科药物治疗，手术前禁食、禁饮8h，手术时进行心电监测，建立静脉通道，患者取左侧卧位，胃镜前端放置透明帽，采用OlympusGIF-H电子胃镜行无痛胃镜检查，详细观察食管胃底静脉曲张（EGV）的位置、直径、有无活动性出血、血栓头及红色征等；若检查时镜下见有活动性出血点，可选择其上、下方进行注射，一般多选择下方进行注射；未见出血点可选择齿状线上2~3cm内进行环形注射，尽量避免在同一层面多次注射；注射采用“三明治”法行聚桂醇（陕西天宇10ml/支）+组织粘合剂（His-toacryl德国贝朗0.5ml/支）+聚桂醇硬化治疗，根据静脉曲张程度先注射2~6ml聚桂醇，接着注入0.5~1.0ml组织粘合剂，最后注入2.0~2.5ml聚桂醇，静脉注射速度要快，根据静脉曲张程度可选择1~4点，每点注射硬化剂一般在4~8ml，依照EGV的程度减少或增加剂量，一次手术使用总量不超过30ml。退针后使用透明帽压制注射部位数秒，直至曲张静脉增粗变白，穿刺部位变硬。食管、胃底静脉曲张出血均行硬化剂联合组织粘合剂治疗。最后确定无活动性出血后退镜。术后监测生命体征，禁食、禁水24h，继续给予抑酸、降低门脉压力及抗感染等常规治疗。
1.3观察指标及疗效评估方法
观察患者术后有无出现呕血、便血或黑便，治疗成功为治疗后72h内无呕血，黑便、血便次数较前减少或停止，血红蛋白无进行性下降。治疗失败为治疗后72h内又出现新鲜呕血、血便、黑便或血红蛋白水平继续下降30g/L以上。并观察术后有无发热、胸痛、腹痛、食管穿孔、异位栓塞等并发症。
2
结果
2.1内镜下硬化剂联合组织粘合剂治疗结果
镜下止血率为%，治疗成功例（98.1%），其中1例术后72h仍有黑便，1例术后6h死亡。
2.2注射反应和并发症
术后患者出现发热11例，低热7例，高热4例，给予对症治疗后1~3d体温恢复正常；菌血症1例（0.9%），给予抗感染对症治疗后4d体温恢复正常；胸痛者14例（13.2%），腹痛3例（2.8%），其中1例考虑合并不稳定性心绞痛，17例患者疼痛均在1~3d内缓解；未发生食管狭窄、穿孔及异位栓塞等并发症。
3
讨论
目前内镜下硬化剂联合组织粘合剂注射术清除静脉曲张出血彻底、复发率低已得到认可，通过近几年的技术改进，内镜下组织胶注射特有的排胶出血、感染、异位栓塞等并发症已大大减少。
本研究中采用改良后的聚桂醇联合组织粘合剂“三明治”注射治疗EGVB，通过注入硬化剂聚桂醇破坏血管内皮细胞引起白细胞浸润和形成血栓性静脉炎，同时刺激纤维母细胞增生，使局部组织坏死，形成肉芽组织，最终发生纤维化，从而达到血管闭塞的目的；组织黏合剂通过静脉注射后能在血液接触的数秒内发生聚合反应并固化，迅速堵住食管或胃底曲张静脉，止血效果明显［3］。组织粘合剂前推注少量聚桂醇可以防止内镜活检孔道堵塞，同时可以判断穿刺针是否注射在静脉中。治疗后注射的聚桂醇黏附于注射部位血管内，产生炎性病变以及组织纤维化，使静脉腔粘连、闭塞，进一步加强止血硬化作用［4］。本研究从治疗效果上来看治疗止血成功率为98.1%，与国内目前多数研究结果［5］成功率95%~99%相似，略高于国内单纯硬化治疗成功率。本研究中1例患者术后3d间断少量黑便，血红蛋白略有下降，复查胃镜未见活动性出血，给予内科药物治疗后好转。另1例中青年男性患者术后6h死亡，既往乙肝肝硬化病史，入院时血红蛋白为6.7g/L，术前血压为65/45mmHg，心率为次/分，依靠升压药维持，给予输血、扩容等纠正休克，同时急诊行内镜检查，见食管下段12点处柱状喷血，给予“三明治”注射治疗出血停止后退镜，术后患者血压略有回升。术后4h患者出现生命体征不平稳，血压持续下降，后发生呼吸、心脏骤停，不排除再出血可能，患者家属拒绝二次内镜探查，抢救无效，6h后死亡，患者未行尸检，死因考虑失血性休克。术中的彻底止血及术后药物治疗、监测生命体征非常重要，一旦考虑再出血现象，需再次行急诊内镜治疗。目前国内外对于硬化剂治疗食管静脉曲张破裂大出血或喷射性出血效果尚存争议，但国内也有部分报道研究认为食管聚桂醇联合组织粘合剂“三明治”注射治疗食管静脉曲张是安全有效的，对于EGVB喷射性出血治疗方法还需进一步研究。
本研究中术后发热11例，且出现1例菌血症。发热为常见内镜治疗后的并发症，考虑内镜附件及针道是主要的细菌感染源，细菌通过注射口侵入，造成寒战，高热，甚至菌血症。Chen等［6］观察内镜下注射组织粘合剂治疗胃静脉曲张发生菌血症的风险，结果表明大多数菌血症为一过性的且无较大影响。此研究中我院出现发热发生率与国内外报道类似，肝硬化EGV患者一般身体情况较差，免疫力低下，发热感染也是常见并发症，故我科EGV患者在术前常规使用抗菌药行预防抗感染治疗；菌血症患者当时于我院急诊ICU住院治疗，血培养明确见金黄色葡萄球菌，ICU环境特殊，不排除其他侵入性操作引起菌血症的可能。此研究中，术后出现胸痛14例、腹痛5例，多在12h内自行缓解，1例胸痛患者既往有不稳定心绞痛病史，术后出现间断胸痛，给予对症治疗后好转。本研究中未出现食管穿孔现象，未发生重要部位血管异位栓塞症状及其他严重并发症。但存在发生食管穿孔、异位栓塞的可能，且死亡率极高，所以我们需要提高重视。严密监测患者术后生命体征及其他情况十分重要。术后严格禁食，给予质子泵抑制剂及抗生素等治疗，预防食管溃疡及溃疡加重穿孔的可能也是有必要的。
[参考文献]
［1］徐小元，丁惠国，贾继东，等.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南［J］.中国肝脏病杂志，，19（5）：-.
［2］SATAPATHYSK，SANYALAJ.Nonendoscopicmanagementstrategiesoracuteesophagogastricvaricealbleeding［J］.Gastroen?terolClinNorthAm，，43（4）：-.
［3］BANARESR，ALBILLOSA，RINCOND，etal.Endoscopictreatmentversusendoscopicpluspharmacologictreatmentforacutevaricealbleeding：ametaanalysis［J］.Hepatology，，35：-.
［4］程明，楼妙姿.改良聚桂醇组织胶“三明治”注射联合套扎治疗食管胃底静脉曲张的疗效分析［J］.中华全科医学，，16（07）：-.
［5］蔡胤浩，张亚华，陈万伟，等.急性食管胃底静脉曲张破裂出血的控制及预后例［J］.世界华人消化杂志，，21（30）：-3.
［6］CHENW，HOUM，LINH，etal.BacteremiaafterendoscopicinjectionofNbutyl-2-cyanoacry-lateforgastricvaricealbleed?ing［J］.GastrointestinalEndoscopy，，54（2）：.
聚桂醇是目前国内临床常见的血管硬化剂。自上市以来，主要应用于食管胃静脉曲张的硬化治疗。随着临床医学的快速发展，聚桂醇及聚桂醇硬化治疗技术的临床应用愈加广泛，在食管胃静脉曲张，下肢、囊肿、血管瘤、内痔等适应症的疗效及安全性得到了广大医师的一致认可和循证医学的验证！！硬化网
投稿邮箱：
zgyh
tytiu.