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.08.05

特殊病例在这里

[导读]怪病，使她腹大如鼓，从吉林辗转至成都求治…疫情耽误了诊治时间，一群“民营川军"，鼎力相助………

前言

~的新冠疫情，不仅仅是被新冠病毒感染者的伤痛，更是一些必须得到及时救治患者耽误治疗后的悲痛。-07-27，一位来自吉林省的患者走入了我的诊室，腹大如鼓，不能就坐，呼吸急促，声音弱弱的，但两眼尚有神，那种渴盼，印入脑海难忘。

“李博士，救救我！”，如针扎一样的话语，今天仍然使我心痛！-08-04，医院普通外科团队、妇科团队、麻醉团队、手术室护理团队，奋战一天，为患者实施了腹膜腔肿瘤细胞减灭术（CRS）。今天，是患者术后第一天，患者腹胀减轻(腹围减少至84cm)，后续的热灌注治疗将继续进行。为了更多的患者不耽误，特科普一下这个怪病的诊疗。

特此感谢王嘉霞主任团队，侯景莉主任团队，手术室护理团队的大力支持，也感谢IC∪团队的鼎力相助！

01

病史摘要

5个多月前，患者冯某无明显诱因出现腹部持续性胀痛，不发烧、无恶心、无呕吐，也无腹泻。患者最大的主诉是“腹胀、腹痛”。到吉林省某院求治，检查资料等不详，患者自诉被诊断为“卵巢癌”，给予2周期的化疗。但化疗后腹痛腹胀没有明显改变。当时正值春节前后的疫情，患者不能出门，也无法入院，况且诊断为卵巢癌后已经进行了化疗，因而治疗被中断。半月前随女儿到成都求治，先后医院，经检查，高度怀疑“腹膜腔假粘液瘤”，但未能得到入院床位，经人介绍辗转来到成都市医院门诊。

02

术前评估　

1.入院时腹部情况

腹部丰盈，腹围96cm，如鼓样膨隆(图1)。腹部正中可触及巨大硬块，直径10cm×8cm，活动度差，触痛明显。全腹尚有其他结节样包块，无明显压痛、肌紧张。腹部外院置入的腹腔引流管一根，固定可，引流出粘稠液体。叩诊移动性浊音阳性，肠鸣音尚可闻及，但无高调肠鸣。

图1.术前腹胀如鼓(腹围96cm)

2.外院检查结果

腹膜磁共振检查：腹盆腔内巨大不规则囊实性团块影，边界欠规则，范围大致为15.8cm×8.0cm×19.9cm，增强后实行部分及囊壁明显强化，囊性部分未见强化；病灶与双侧附件分界不清，邻近宫体强化不均匀，宫颈区域散在无强化囊性小结节影。腹盆腔大量积液，肝周腹膜、肝包膜、网膜、肠系膜及腹盆腔壁层广泛多发不均匀增厚强化并团块样结节影，局部与邻近肠管分界欠清晰，大网膜区域病变稍大，范围20.0cm×3.5cm。肝脏边缘受压改变，实质内散在无强化囊性小结节影。脾包膜下多发结节样影，增强后似无强化。扫及左侧胸腔中-大量积液，左肺部分受压不张(图2)。

盆腔包块穿刺：右下腹腹膜增厚，黏液性病变，首先考虑腹膜假黏液瘤，建议查阑尾等处。

图2.术前磁共振图像

a.胸部左肺胸膜受累，

性质不明

c.黑五星：大网膜饼；

白五星：卵巢囊性病变

e.下腹部多脏器受累

b.肝脏包膜受累

d.中下腹部囊性病变和大网膜饼，充满黏液

f.盆底腹膜及子宫附件受累

1.腹膜假黏液瘤2.恶性腹水3.左侧胸腔积液(性质不明)

患者因腹腔内大量黏液及种子性病灶，肠道部分受梗阻，影响呼吸，需要解除症状。

腹腔镜探查（侦查病变累及范围，确定病变性质及手术方案），必要时行：姑息性减瘤术(腹膜腔肿瘤细胞减灭术CRS)+持续腹膜腔热灌注化疗。

手术详情

手术发现

1.腹腔镜下探查发现：按照下图，对13个区域病变采用“腹膜癌指数PCI”进行数字评分，方法如图3。

图3.腹膜癌指数PCI评分方法

2.腹腔镜下减灭术CRS前分值为39分(满分)，减灭术以后分值为26分。

3.根据姑息治疗的策略，中转开腹手术，术中进行了肿瘤结节的切除术，包括：

(1)切除大网膜饼(图4)；

(2)切除左侧脾脏下极肿块的部分，该部分累及左侧脾曲的结肠，挤压结肠腔(图5)；

(3)切除盆腔卵巢受累及的囊性大病灶(图6)；

(4)切除卵巢、子宫（妇科团队上台）；

(5)清理左右结肠旁沟病灶(图7)；

(6)仔细清理小肠系膜及小肠壁上的结节，部分采取电灼减瘤；

(7)部分清除肝脏表面、肝包膜的结节；

(8)腹膜腔留置洛铂60mg灌洗；

(9)阑尾病灶姑息性切除(图8)；

(10)置入热灌注腹腔引流管4根(图9)。

术中图像

图4.切除的大网膜饼

图6.切除的卵巢囊性病变

图8.阑尾粘液瘤病灶伴穿孔(黄色箭头)，但黏液栓塞穿孔处，并无肠内容物溢出

图5.切除的脾脏包膜结节病灶

图7.结肠旁沟的病灶清除

图9.置入腹腔热灌注化疗引流管

印象

术后患者印象

患者术中冰冻病理提示腹膜假黏液癌，来源于阑尾。由此例患者的治疗过程提示我们，腹腔镜时代，腹腔镜探查的适应症应当扩大，以便尽早确诊。同时，本病的治疗方案中，全身化疗的治疗价值有待商榷，而腹膜腔减灭术和热灌注化疗的疗效已经得到逐步证实，应尽早实施。

FAQ

常见问题

1.面对这样一个患者，我们都会问自己，关于腹膜假粘液瘤(pseudomyxomaperitonei，PMP)，目前究竟是一个什么样的进展?

可能不同的医生，会有更多的问题，而不是一个一致的答案。PMP之所以会引起如此多的困惑并不奇怪，因为它的起源、病理、治疗、预后，甚至是准确的定义仍在争论中。PMP是由分泌粘蛋白的细胞形成的肿瘤导致的粘液性腹水为特征的综合征，通常起源自阑尾。虽然通过手术完整切除阑尾上的肿瘤(粘液囊肿)是可以治愈的，但是阑尾粘液囊肿破裂可能会导致粘蛋白渗出腹膜，而粘蛋白可以携带低级别或高级别的上皮细胞进行播散，导致致命的肠梗阻，最终失去治疗手段。

图10.腹膜腔内的黏液成分（直观感受）

阑尾是PMP的主要起源部位，其次为卵巢。由于分泌粘蛋白的上皮细胞起源不同，导致PMP会表现出两种不同的生物学特征和预后。一般来说，产生粘蛋白的阑尾腺瘤(低级别)比阑尾腺癌(高级别)的患者结局更好。所以，PMP需要一个详细的病理学分型来确定患者的预后、确立正确的治疗方案，还可以使不同研究中的结果具有可比性。

PMP

PMP的病理分类

PMP的病理学分型仍具有争议，难以确立。在年，Ronnett等人基于例病理标本，将PMP分为了三个类别：播散腹膜粘液腺瘤(diffuseperitonealadenomucinosis，DPAM)、腹膜粘液腺癌(peritonealmucinouscarcinoma，PMCA)和交界性/未分型亚型(intermediate/discordantsubtype，PMCA-I/D)。DPAM起源于阑尾粘液腺瘤，会产生大量粘蛋白，但是粘液上皮细胞成分很少，细胞异型性和增生不明显。DPAM的预后较好。PMCA起源于卵巢粘液腺癌，会产生更多的粘液上皮细胞，其病理学表现与典型的粘液腺癌相符。PMCA的预后较差。第三种类型，PMCA-I/D的特性介于DPAM和PMCA之间，预后也在二者之间。对于不同类型的PMP患者行相同的标准手术切除肿瘤，五年总生存率DPAM为75%，PMCA-I/D为50%，PMCA仅有14%。这些数据说明了DPAM、PMCA和PMCA-I/D中，肿瘤固有的生物学特征对患者预后有巨大的影响。

图11.肿瘤侵犯所致的大网膜(饼状)·示大网膜

除此之外，还有两种分型方法。第一种是Bradley等提出的，基于对于例阑尾起源的PMP病例的分析。将PMP分为低级别腹膜粘液性癌(包括DPAM和DPCA-I/D)，和高级别腹膜粘液性癌(包括PMCA)。患者接受标准化治疗之后，5年生存率相差不大(DPAM为68%，PMCA-I/D为62%)。第二种分型方法是由Misdraji等提出的，同样基于52例阑尾起源的PMP病例的分析，分为高级别和低级别两种类型。这些分型方法都是基于小样本的病例研究提出的，难以证实究竟二分型还是三分型方法能更好地揭示PMP患者的预后。

Chua等人调查了来自全球16家机构的将近位阑尾来源的PMP患者，他们都接受过相同的治疗。研究的主要优点是将PMP患者的病理分型分成了DPAM组、PMCA组合PMCA-I/D(交界性肿瘤)组。这项研究证实了PMP的组织病理学分型与预期结果有密切的联系。DPAM的五年生存率为81%，PMCA-I/D组五年生存率为78%，而PMCA为59%。多变量分析表明PMCA的组织病理学分型是不良预后的一项独立因素。有趣的是，DPAM与PMCA-I/D组的结局相似，这项发现支持了PMP的二分型法，即之前提到的Bradley等提出的将阑尾源性的PMP分为高级别(DPAM，交界性肿瘤)与低级别(PMCA)两型。这使不同研究之间的比较具有了意义。

PMP采取CRS减灭术的争议

影响PMP患者预后的一个关键因素是能否清除全部肉眼可见的病灶。这个观点是Chua等人在研究中提出的。直观地来说，PMP患者的主要死亡原因是多灶肠梗阻。如果手术没有留下残留病灶(细胞减灭术的程度CCR评分=0，或者CRS术前与术后的PCI分值差额)，五年生存率可以达到85%。当残余病灶小于2.5mm时(CCR1)，五年生存率可达到80%。相反的，如果有肉眼可见的肿瘤灶残留的话(CCR2/CCR3)，五年生存率只有24%，显著差于无残留者。值得一提的是，这项研究中的大多数PMP患者均接受了CCR0(51%)或CCR1(32%)的减灭术，只有很少一部分(17%)减灭术不理想(CCR2/CCR3)。过高的减灭术满意度是否反映出研究者在纳入研究时存在偏倚，或手术范围过于广泛，或二者同时存在呢?

但笔者认为，虽然部分患者减灭术的程度尚不满意，但对改善患者生存质量、延长生存期的获益，也有临床意义，而统计学意义可以进一步探索。因此，本例患者，虽然评分很差，但还是实施了CRS，术后效果将进一步进行评估，另行反馈。

图12.阑尾黏液性肿瘤在腹膜腔的种植转移路线图

那些经过MDT会诊后认为“无法手术切除”的患者，在Chua等人的研究中被剔除。重要的预后因素，比如组织病理学评价、术前影像学检查及手术时对病变范围的探查是行细胞减灭术的重要筛选标准。所以，参与机构基于治疗经验对于病例进行的选择可能导致CCR0/1比例偏高的原因。对于那些可以手术切除的病人，Chua等对他们进行了Sugarnaker提出的肿瘤细胞减灭术。肿瘤细胞减灭术需要切除所有与肿瘤相关的腹膜及脏器，可能需要行大网膜切除、脾切除、左右膈剥离、胆囊切除、小网膜切除、阑尾切除或右/全结肠切除、胃部分或全部切除、盆腔腹膜切除及直肠乙状结肠切除、子宫切除、双侧输卵管卵巢切除以及胃造瘘及空肠置管术。细胞减灭术的目的尽可能是消除所有肉眼可见的病灶(CCR0)。如果不可行，则尽量只留下微小病灶(CCR1)。只有CCR0/1患者手术之后使用腹腔热灌注化疗(HIPEC)方法，目的在于消灭微小病灶。

图13.开腹CRS后实行HIPEC

在Chua等人的研究报道中，经细胞减灭术联合HIPEC疗法后患者死亡率很低(2%)，但是24%的患者出现了严重并发症。严重并发症的出现同样也是不良预后的因素之一。10%的患者需要行手术来缓解这些并发症。相关原因主要包括出血、吻合口瘘以及肠瘘。

PMP实施CRS后进行HIPEC的意义

鉴于疾病的死亡率与细胞减灭术和HIPEC显著相关(图13)，我们认为，目前尚无其他替代治疗方案可用。有资料表明通过选择性应用CRS，保留脏器功能和控制症状，而不需要使用常规的腹腔灌注化疗，仍然能得到相似的临床结局。运用功能保留的切除术通常可以避免胃切除或直肠切除。Miner等人报道这种手术方法对于低级别PMP患者长期生存率与接受细胞减灭术和HIPEC的患者相似。在Chua等人的研究中认为，是否使用HIPEC并不能作为总生存率的预测指标，是肿瘤的生物学特征和细胞减灭术的满意程度决定了PMP患者的预后与结局。

PMP病程进展十分缓慢，所以有些研究者提倡需要10~20年的随访才能可靠地评价一个治疗方案的优劣。Chua等人的研究证实了PMP的生物学特性在患者结局中的重要作用，并认为手术切除应达到清除所有病变的程度。显而易见，细胞减灭术加HIPEC是与严重并发症的发生率相关的，并且有相关研究证实保留功能的切除手术在低级别PMP患者中可以达到与细胞减灭术加HIPEC相同的生存结局。对于PMP，仍没有一个大家一致认可的治疗方法。

因此，在保证预后良好的情况下，死亡率低的保留功能的切除术与侵入性细胞减灭术之间应如何选择?如果细胞减灭术满意度高，HIPEC还能给病人带来获益吗?就像肿瘤学中许多具有争论性的问题一样，对于PMP患者的治疗来说，目前存在的问题仍然较多。加之单个中心的例数较少，仍需要进行多中心的研究。

专家简介

李广阔

医学博士(博士后)，教授，主任医师，院长助理兼科主任，硕士生导师，毕业于原华西医科大学和第三军医大学。曾先后医院、医院、医院、成医院、医院医院。目前任成都市医院院长助理、兼普通外科主任。从医30年来，潜心钻研普通外科常见病、多发病的精准手术治疗，尤其在腹腔镜外科和内镜外科等微创外科手术领域造诣颇深。擅长:1)腹腔镜下胃癌根治术、肝癌肝叶切除术、结直肠癌根治术；2)胆道结石不开刀的“三镜联合”手术、保胆取石术；3)糖尿病和肥胖症的外科手术治疗。累计手术病例近万例，其中，腹腔镜胆囊切除术超过余例，ERCP术余例，保胆取石术余例，糖尿病胃转流术余例。担任国内多家杂志编委或审稿专家，系多个学术组织委员、副主任委员和主任委员。先后在各级各类医学期刊发表论文50余篇。让我们肝胆相照更多精彩请